Etica Sănătății Publice

2023 Autor: Noah Black | [email protected]. Modificat ultima dată: 2023-08-25 04:39

Acesta este un fișier din arhivele Enciclopediei de Filozofie din Stanford.

Publicat pentru prima dată luni 12 aprilie 2010

La baza sa, sănătatea publică este preocupată de promovarea și protejarea sănătății populațiilor, înțelese pe larg. De exemplu, Institutul de Medicină definește sănătatea publică drept „ceea ce noi, ca societate, facem colectiv pentru a asigura condițiile în care oamenii pot fi sănătoși” (OIM 1988). Adesea, dar nu exclusiv, intervențiile colective în serviciul sănătății populației implică sau necesită acțiuni guvernamentale. În Statele Unite, de exemplu, Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor, Administrația produselor alimentare și a drogurilor, Agenția pentru protecția mediului și Agenția pentru protecția consumatorilor sunt parțial sau în întregime agenții de sănătate publică. Toate statele și majoritatea municipalităților sau județelor au secții de sănătate ale căror funcții variate includ totul, de la inspecția serviciului alimentar comercial până la colectarea și utilizarea datelor epidemiologice pentru supravegherea populației a bolilor. Acțiunea colectivă pentru promovarea și protejarea sănătății populației are loc și la nivel global, așa cum sunt exemplificate în activitățile Organizației Mondiale a Sănătății.

O perspectivă a eticii sănătății publice privește fundamentul moral al sănătății publice ca o decizie pentru a maximiza bunăstarea și, prin urmare, sănătatea ca o componentă a bunăstării (Powers & Faden 2006). Această perspectivă încadrează provocarea morală principală a sănătății publice, întrucât echilibrarea libertăților individuale cu avansarea rezultatelor bune în materie de sănătate. Luați în considerare, de exemplu, modul în care sunt tratate libertățile în politicile guvernamentale care fluorizează apa potabilă municipală sau obligă persoanele cu tuberculoză infecțioasă activă.

O perspectivă alternativă a eticii sănătății publice caracterizează diferit problema fundamentală a eticii sănătății publice: ceea ce se află la baza morală a sănătății publice este justiția socială. În timp ce echilibrarea libertăților indivizilor cu promovarea bunurilor sociale este un domeniu de îngrijorare, acesta este încorporat într-un angajament mai larg de a asigura un nivel suficient de sănătate pentru toți și de a reduce inegalitățile nedrepte (Powers & Faden, 2006). ^[1] Astfel, un alt domeniu important de îngrijorare este echilibrarea acestui angajament cu ordinul de a maximiza rezultatele colective bune sau colective de sănătate. Înțeles în acest fel, etica sănătății publice are legături morale profunde cu întrebări mai largi de justiție socială, sărăcie și dezavantaj sistematic.

În cadrul acestui cadru general, acest articol continuă astfel: Secțiunea 1 prezintă câteva dintre provocările distinctive ale eticii sănătății publice. Secțiunea 2 discută diferite justificări pentru intervențiile de sănătate publică, inclusiv rolul paternalismului, diferitele interpretări ale acestuia și modul în care acestea poartă asupra admisibilității intervențiilor de sănătate publică. De asemenea, în secțiunea 2 sunt discutate și întrebări mai largi de legitimitate democratică. Secțiunea 3 se concentrează asupra problemelor de justiție și corectitudine în etica sănătății publice. În cele din urmă, secțiunea 4 examinează șase domenii de îngrijorare a justiției globale care merită o atenție suplimentară din punct de vedere al eticii sănătății publice. În general, această intrare se străduiește să ofere o structură generală a terenurilor în ceea ce privește problemele centrale care determină etica sănătății publice, precum și o discuție mai aprofundată despre justiție, echitate,și stabilirea priorităților în sănătatea publică.

1. Provocări distinctive ale eticii sănătății publice
2. Justificarea programelor și politicilor de sănătate publică
- 2.1 Beneficiu general
- 2.2 Acțiune colectivă / eficiență
- 2.3 Comunitarism
- 2.4 Corectitudinea distribuției sarcinilor
- 2.5 Principiul Harm
- 2.6 Paternalismul
- 2.7 Continua care limitează libertatea și o sarcină centrală a eticii sănătății publice
3. Justiție și corectitudine în sănătatea publică
4. Justiție globală
- 4.1 Cercetări în lumea în curs de dezvoltare, dar nu și
- 4.2 Obiectivul inegal al cercetării
- 4.3 Sarcini necuvenite (legate de sănătate) impuse de o comandă mondială comună
- 4.4 Revendicări compensatorii
- 4.5 Obligații pozitive peste granițe
- 4.6 Beneficiu reciproc
Bibliografie
Alte resurse de internet
Intrări conexe

1. Provocări distinctive ale eticii sănătății publice

Nu există un mod standard de organizare a eticii practicii clinice, a sănătății publice și a științei biomedicale. Deși aceste preocupări distinctive sunt adesea captate sub termenul de bioetică, uneori bioetica este prezentată ca echivalentul eticii medicale sau în contrast cu sănătatea publică sau bioetica la nivel de populație. Indiferent de abordarea preferată, rămâne o întrebare cheie: ce distinge etica sănătății publice de etica medicală? Răspunsul constă în caracterul distinctiv al sănătății publice. Sănătatea publică are patru caracteristici care oferă o mare parte din subiect pentru etica sănătății publice: (1) este un bun public sau colectiv; (2) promovarea acesteia implică un accent special pe prevenire; (3) Promovarea acesteia implică adesea acțiuni guvernamentale; și (4) implică o orientare intrinsecă a rezultatelor.

În primul rând, în sănătatea publică obiectul de îngrijorare este populațiile, nu persoanele. Sănătatea publică este, prin natura sa, un bun public, comunal, în care beneficiile pentru o persoană nu pot fi ușor individuale de la cele la alta, deși sarcinile și prestațiile sale apar adesea în mod inegal pe subgrupuri diferite ale populației. Acest lucru ridică un set particular de provocări justificative pe care etica în sănătate publică trebuie să le abordeze: pentru cine este bine sănătatea publică? A cărei sănătate ne preocupă și cu ce sacrificii este acceptabil să solicităm persoanelor fizice pentru a o realiza? Există o diferență între sănătatea publică și sănătatea populației? Și de ce sănătatea publică merită promovată? Orice răspuns la aceste întrebări trebuie să țină cont de faptul că măsurile de sănătate publică sunt deseori bazate pe perspectiva de a beneficia de persoane,nu beneficii sigure imediat.

În al doilea rând, promovarea sănătății publice implică un grad ridicat de angajament pentru prevenirea bolilor și a vătămărilor. Cu toate acestea, deși o mare parte din discuțiile referitoare la sănătatea publică se concentrează în primul rând pe acest aspect preventiv, agențiile și serviciile de sănătate publică implică, de asemenea, diagnosticarea și tratarea bolilor, cu toate serviciile clinice care necesită aceste activități. Într-adevăr, sistemele de sănătate din ce în ce mai mari sunt înțelese să includă atât funcții preventive, cât și furnizarea de servicii medicale personale. Adesea, aceste funcții și servicii sunt integrate într-o structură politică sau administrativă comună. În funcție de contextul specific în care trebuie îmbunătățită sănătatea populației, separarea serviciilor și funcțiilor publice de sănătate de serviciile și serviciile medicale personale poate avea sau nu un sens. Asta a spus:politicile și programele al căror scop este prevenirea bolilor și vătămării sunt paradigmatic teritoriul sănătății publice. Cu siguranță, nicio altă instituție socială nu este recunoscută în general ca având această atribuție în mod clar.

Angajamentul sănătății publice în fața prevenirii aduce provocări morale particulare. Eliminarea sau atenuarea unui prejudiciu care există deja poate fi privită ca având o importanță morală mai mare decât prevenirea materializării. În măsura în care această perspectivă este încorporată în politica de sănătate, intervențiile de sănătate publică care se concentrează pe prevenire pot primi mai puține finanțări și sprijin public decât tratamentele medicale. De exemplu, atât factorii de decizie, cât și publicul au tendința de a acorda o prioritate mai mare asigurării accesului pacienților cardiaci la chirurgie și medicamente decât la programele de prevenire a bolilor de inimă prin alimentație și exerciții fizice. Mai mult, deși costurile și sarcinile intervențiilor preventive apar în mare parte în prezent, beneficiile intervențiilor preventive de succes apar în viitor,și de obicei numai la unii membri ai populației ale căror identități nu pot fi prezise în avans și ale căror numere pot fi estimate doar probabilistic. Astfel, politicile și programele de prevenire ridică întrebări despre cum ar trebui să ne gândim la vieți și persoane statistice și neidentificate și dacă beneficiile de sănătate în viitor ar trebui tratate ca fiind mai mici decât câștigurile de sănătate în prezent. În unele cazuri, beneficiarii intervențiilor de prevenire sunt membrii generațiilor viitoare, ceea ce complică și mai mult imaginea morală.și dacă câștigurile de sănătate în viitor trebuie tratate ca fiind mai mici decât câștigurile de sănătate în prezent. În unele cazuri, beneficiarii intervențiilor de prevenire sunt membrii generațiilor viitoare, ceea ce complică și mai mult imaginea morală.și dacă câștigurile de sănătate în viitor trebuie tratate ca fiind mai mici decât câștigurile de sănătate în prezent. În unele cazuri, beneficiarii intervențiilor de prevenire sunt membrii generațiilor viitoare, ceea ce complică și mai mult imaginea morală.

În al treilea rând, după cum s-a menționat anterior, obținerea unor rezultate bune de sănătate publică necesită frecvent acțiuni guvernamentale: multe măsuri de sănătate publică sunt coercitive sau sunt altfel susținute de forța legii. Sănătatea publică este axată pe reglementare și politici publice și se bazează mai rar pe acțiuni și servicii individuale. Astfel, ca și în toate celelalte domenii ale acțiunii oficiale ale statului, trebuie, prin urmare, să abordăm tensiunile dintre justiție, securitate și sfera restricțiilor și reglementărilor legale. Acest lucru se adaugă particularității întrebărilor justificative legate de sănătatea publică: exercitarea autorității publice și impunerea de sancțiuni și sancțiuni publice într-un domeniu la fel de personal precum alegerile pentru sănătate ale unei persoane necesită o justificare puternică. Aceleași întrebări privind compromisul dintre libertatea personală și acțiunea colectivă care apar pe arena politică apar astfel pentru sănătatea publică. În acest context, apar de obicei preocupări cu privire la paternalism.

În al patrulea rând, sănătatea publică are o orientare consecționalistă certă. Promovarea sănătății publice înseamnă căutarea de a avansa rezultatele bune de sănătate și, de obicei mai presant, de a evita rezultatele negative asupra sănătății. Așa cum s-a menționat la începutul acestui eseu, în unele discuții despre etica sănătății publice, această orientare spre rezultate este considerată drept justificarea morală și fundamentul sănătății publice și, la fel ca în cazul tuturor schemelor consecționiste, este prezentată ca fiind necesară să fie constrânsă de atenția la preocupări deontologice precum drepturile și atenția la preocupările legate de justiție, cum ar fi distribuția echitabilă a sarcinilor (Childress et al. 2002; Kass 2001). În timp ce etica sănătății publice trebuie să se angajeze cu problemele tradiționale ridicate de angajamentele sale consecționiste, pentru cei care consideră dreptatea socială drept fundamentul moral al sănătății publice,considerațiile de justiție constituie cadrul în care sunt abordate implicațiile morale ale orientării consecționaliste a sănătății publice.

Aceste patru caracteristici distinctive oferă etica sănătății publice cu structura și orientarea ei de bază. În cadrul primei rubrici, apar întrebări importante cu privire la sfera de sănătate publică: cine este „publicul”? Presupunerea obișnuită este că publicul este o unitate discretă care corespunde limitelor statului: populația unei singure țări. Dar într-o lume globală, această presupunere nu este întotdeauna plauzibilă dintr-o varietate de motive. Bolile transmisibile au o modalitate de a ignora granițele statului, iar măsurile de prevenire într-o țară pot fi inutile dacă alte țări nu își urmează cursul. Mai mult decât atât, atenția statistică nu este întotdeauna ușor justificabilă: în măsura în care bolile trec frontierele, intervențiile de sănătate publică ar trebui să facă la fel? Mai apar întrebări legate de justiție și echitate peste granițe:Țările mai înstărite au obligații să participe la sănătatea publică a altora mai puțin norocoase? Aceste probleme, precum și întrebările privind stabilirea priorităților în sănătatea publică, vor fi discutate în continuare în secțiunea IV de mai jos.

În funcție de provocările specifice de sănătate cu care ne preocupăm, publicul în cauză poate fi mai local sau mai global decât populația unei singure țări. Limitele naționale sunt relevante, deoarece politicile și reglementările sunt stabilite de obicei de către țări individuale și variază de la o țară la alta. De asemenea, sunt relevante din motive care au legătură cu controlul guvernamental: țările raportează datele lor despre focare de boală transmisibile, povara bolii și alți indicatori de sănătate către instituții globale, cum ar fi Organizația Mondială a Sănătății (OMS), în mod voluntar. Deși Regulamentele internaționale de sănătate, la care 194 de țări sunt semnatare, asigură o structură internațională pentru sănătatea publică mondială, la fel ca în cazul legislației și reglementărilor internaționale, mecanismele de aplicare sunt slabe. Nu este clar care ar fi implicațiile morale ale acestor limitări practice pentru sănătatea publică. Structura problemei este similară provocărilor de mediu, cum ar fi poluarea aerului și încălzirea globală: factorii determinanți ai sănătății nu sunt restricționați de granițele naționale, iar toți suntem în cele din urmă conectați la starea de sănătate a celuilalt, cel puțin în anumite feluri. Dar, mai important, cetățenii din lumea dezvoltată sunt, probabil, conectați cauzal la unele privații de sănătate din lumea în curs de dezvoltare, de exemplu prin menținerea restricțiilor la producerea și distribuirea generice care împiedică reținerea bolilor ușor de tratat în țările sărace (Pogge 2002). Acest lucru oferă sănătății publice și, prin urmare, eticii sănătății publice, o locație unică și foarte interesantă în ceea ce privește discuțiile despre justiția globală,îndatoririle noastre față de săracii îndepărtați și necesitatea cooperării globale pentru a rezolva problemele comune (Olanda 2007).

O altă problemă care apare în această legătură este următoarea: termenii „public” și „populație” sunt interschimbabili pentru a desemna entitatea a cărei sănătate ne preocupă? Există o diferență conceptuală semnificativă, o diferență de valență morală sau o diferență de atitudine și orientare între etica sănătății publice, pe de o parte, și etica sănătății la nivel de populație, pe de altă parte? Literatura prezintă trei moduri generale de a denota obiectul sănătății publice: comunitatea, publicul și populațiile. Într-un sens, cea mai încărcată modalitate morală de a desemna pe cei care sunt supuși și beneficiază de măsuri de sănătate publică este să gândim la ei ca la o comunitate (Beauchamp și Steinbock 1999). Referirea la „comunitate” implică un grup uniform, de obicei cu o limbă, cultură, istorie și locație geografică comună. Caracterizarea îngrijorării sănătății publice ca fiind sănătatea comunității face un apel mai natural (și posibil mai plauzibil) la binele comun, ca mod de a justifica intervențiile de sănătate publică. Referirea la „public” împărtășește unele din aceleași caracteristici, dar tinde să fie mai puțin încărcată din punct de vedere moral. Acest lucru se datorează în parte faptului că „publicul” este ceva mai anonim decât „comunitatea” și nu semnalează neapărat o legătură culturală strânsă. Mai degrabă, el conectează o unitate relativ discretă cu unele instituții comune și de obicei o viață politică comună. Astfel, referirile atât la public, cât și la comunitate pot încuraja percepția că binele pe care dorim să-l promovăm este acela al unei unități delimitate geografic, cu comunitate care conține asociații culturale mai puternice,și publicul care conține un fel de unitate politică oficială, cum ar fi un stat sau o țară.

Caracterizând sănătatea pe care încercăm să o avansăm ca cea a populațiilor, prin contrast, poate reduce la minimum implicarea faptului că sunt necesare caracteristici sau caracteristici comune comune pentru ca un grup de indivizi să constituie o unitate colectivă a cărei sănătate poate fi de îngrijorare. Din această cauză, se poate împrumuta mai ușor unei orientări internaționaliste, mai puțin orientate spre interior: orice populație, indiferent de naționalitate sau locație geografică, are interese de sănătate la care ar trebui să fie frecventată și avansată (Wikler & Brock 2007). Populațiile pot fi mai locale sau mai globale decât o comunitate sau public. Acest mod de a vorbi, de asemenea, poate dilua accentul pe frontierele naționale ca o modalitate de a delimita sfera de îngrijorare și oferă mai multă flexibilitate în obiectul preocupării pentru sănătatea publică. În același mod, discuțiile despre sănătatea globală,spre deosebire de sănătatea internațională, este considerat ca fiind de ajutor în accentuarea atenției asupra nevoilor de sănătate ale tuturor, spre deosebire de o concentrare asupra cooperării internaționale și a nevoilor de sănătate ale oamenilor din alte țări decât cele proprii.

Desigur, aceasta nu înseamnă că cei care preferă termenul de „sănătate publică” decât „sănătatea populației” nu au o orientare globală. Într-adevăr, Organizația Mondială a Sănătății este denumită în general o instituție globală de sănătate publică, iar cei care lucrează pentru promovarea sănătății transnațional sunt denumiți sănătate publică și nu profesioniști din domeniul sănătății populației. Într-adevăr, deși unii văd o divergență conceptuală substanțială în modurile de a gândi a căror sănătate trebuie protejată și promovată, alții nu văd niciun conflict, cel puțin între conceptele de sănătate publică și sănătatea populației. De exemplu, Consiliul Nuffield pentru Bioetică folosește termenul „sănătate a populației” pentru a face referire la starea de sănătate colectivă a membrilor unei populații și termenul „sănătate publică” pentru a face referire la eforturile depuse pentru îmbunătățirea politicii,medii de reglementare și economice care afectează perspectivele de sănătate. Înțeles, obiectul sănătății publice este îmbunătățirea sănătății populației (Nuffield Council on Bioethics 2007, p. XV).

O altă provocare conceptuală centrală a eticii sănătății publice este cum să gândim despre sănătatea publică sau sănătatea populației ca un bun public. Sănătatea publicului sau a unei populații este un bun în sine sau poate fi înțeleasă în mod semnificativ doar ca o agregare a intereselor de bunăstare pentru fiecare individ care cuprinde populația? Sănătatea publică este un bun pe care națiunile și instituțiile globale îl pot căuta pe bună dreptate cu aceleași structuri și limitări justificative cu care caută securitatea națională și pacea mondială sau este, într-un fel, un tip de construcție politică mai limitată sau diferită?

O comună cu cea de-a doua, a treia și a patra caracteristică a sănătății publice este întrebarea înțelegerii în linii mari sau restrânse a ceea ce implică sănătatea publică (Powers & Faden 2006). Având în vedere o înțelegere din ce în ce mai largă a sănătății și a factorilor care afectează perspectivele pentru sănătatea populației, sănătatea publică poate fi considerată ca fiind atât de extinsă încât să nu aibă granițe instituționale, disciplinare sau sociale semnificative. Totul, de la crimă, război și calamități naturale; pentru genetica populației, pericolele de mediu, marketing și alte practici corporative; la opresiunea politică, inegalitatea veniturilor și comportamentul individual a fost revendicat sub rubrica sănătății publice. O parte din ceea ce face ca fiecare dintre aceste lucruri diverse să fie preocupat este impactul lor asupra sănătății și, în acest sens, toate sunt probleme de sănătate publică. Un rol central al sănătății publice, întemeiat pe justiția socială,este de a atrage atenția asupra tuturor aspectelor lumii sociale sau naturale care exercită un impact semnificativ asupra conservării sau promovării sănătății și nu numai asupra celor care pot fi realizate prin măsuri sau mijloace tradiționale de sănătate publică.

În același timp, însă, sănătatea este doar o dimensiune a bunăstării umane. Atragerea atenției asupra impactului devastator asupra sănătății femeilor din regula talibanilor este importantă, dar nu trebuie confundată cu reducerea nedreptăților asupririi femeilor la efectele sale asupra sănătății. Asaltul unei asemenea opresiuni asupra securității personale, autodeterminării și respectului este de interes moral independent. În mod similar, deși reducerea violenței este esențială pentru sănătatea populației, asta nu înseamnă că aplicarea legii, sistemul de justiție penală, diplomația și relațiile internaționale ar trebui considerate instrumente de sănătate publică. Deoarece atât de mulți dintre factorii determinanți ai diferitelor dimensiuni ale bunăstării se suprapun și se consolidează reciproc, nu este surprinzător faptul că diferite instituții sociale și comunități profesionale împărtășesc preocupări și priorități comune,și nici nu trebuie să ne așteptăm ca politicile publice să se bazeze pe o singură considerație morală precum sănătatea sau securitatea.

Partea principală a acestei observații este că sănătatea publică are obligația de a evalua impactul politicilor și practicilor sale asupra bunăstării umane în general, și nu numai asupra sănătății. Accesul garantat la serviciile de sănătate de bază poate îmbunătăți sănătatea, dar la fel de important poate oferi oamenilor un sentiment de valoare socială și poate elimina nesiguranța de a nu putea oferi persoanelor dragi în perioade de criză. În mod similar, programele de screening pentru infecțiile cu transmitere sexuală pot îmbunătăți sănătatea, dar, în funcție de caracteristicile programelor și de contextele în care acestea sunt implementate, acestea pot duce la lipsa de respect social, scăderea securității personale și constrângerile comportamentului personal.

Suprapunerea de efecte și justificări este deosebit de clară în prevenire. Imunizarea, fluorizarea apei, campaniile anti-fumat și legile privind casca de motociclete sunt toate intervențiile paradigmatice de prevenire a sănătății publice. În același timp, cu toate acestea, intervențiile, în general, în afara viziunii instituțiilor de sănătate publică și a profesioniștilor, cum ar fi educația timpurie, asistența veniturilor, inițiativele de alfabetizare pentru fete și programele de locuințe sigure, toate pot fi eficiente în prevenirea bolilor și a rănilor. În unele cazuri, astfel de intervenții pot fi mai eficiente și mai eficiente în realizarea câștigurilor de sănătate decât programele paradigmatice de sănătate publică. Politica de sănătate publică responsabilă moral necesită atenție la factorii determinanți ai sănătății. Această cerință nu semnalează că sănătatea publică nu are granițe. Mai degraba,sănătatea publică are o relație unică de administrare cu o dimensiune a bunăstării, sănătății și determinanților particulari care au o semnificație strategică specială pentru sănătate. Unii dintre acești factori determinanți sunt concentrarea clasică a sănătății publice, cum ar fi controlul bolilor infecțioase și asigurarea alimentelor, apei și a medicamentelor esențiale. Cu toate acestea, exercitarea acestei administrări necesită reacție la cele mai bune dovezi disponibile despre toți factorii determinanți, de-a lungul peisajului unei structuri sociale interconectate, care au o relație strategică specială cu sănătatea, inclusiv a celor din afara atribuțiilor convenționale ale agențiilor și autorităților de sănătate publică. Politicile care reglementează educația, asistența străină, agricultura și mediul pot avea un impact semnificativ asupra sănătății,la fel cum politicile de sănătate pot avea impact asupra relațiilor internaționale și a economiilor naționale și globale. Furnizarea de argumente de sănătate publică în apărarea anumitor politici de mediu sau educaționale și recunoașterea faptului că astfel de politici pot avea efecte profunde asupra sănătății, recunoaște pur și simplu complexul întrețesut al dimensiunilor multiple ale bunăstării umane.

O îngrijorare ridicată de această interconectare între sferele vieții și politicilor sociale este aceea că clasificarea a ceva ca problemă de sănătate publică ar putea fi un mod eficient de a-l scoate din tărâmul discuțiilor legitime. Dacă obiectivul de protecție a sănătății este considerat clar ca fiind bun, acțiunile guvernamentale care vizează asigurarea sănătății pot fi mai puțin examinate decât acțiunile care vizează scopuri mai controversate, lăsând funcționarii de sănătate publică cu prea multă putere și prea puține responsabilități democratice. Ca o problemă practică, cu toate acestea, este posibil ca aceste preocupări să nu fie realiste. Deși datele cu privire la acest punct sunt greu de obținut, este probabil ca inversul să fie adevărat: agențiile de sănătate publică și lucrătorii au mai multe șanse să aibă o putere politică, autoritate și resurse insuficiente la dispoziția lor pentru a atinge obiective importante și presante decât să le îndeplinească mult. De obicei, nu sunt drepturile civile ale persoanelor care se opun intervențiilor de sănătate publică, ci mai degrabă interese economice private, corporative, cum ar fi industria tutunului, industria cărnii și a produselor lactate ș.a. Cu toate acestea, merită să fie ridicate aceste griji cel puțin pentru a le păstra în vedere ca fiind o problemă posibilă pe care etica de sănătate publică ar trebui să o rezolve.

Chiar dacă îngrijorarea că extinderea clasificării a ceva ca problemă de sănătate publică amenință într-un fel libertățile civile nu este altceva decât să crească frica, lărgimea a ceea ce se încadrează în sănătatea publică poate ridica îngrijorări cu privire la legitimitatea democratică. În măsura în care autoritățile din domeniul sănătății au un mandat public de a promova sănătatea, este, așadar, potrivit ca acestea să țină seama de orientări stricte cu privire la ceea ce pot întreprinde în numele sănătății publice bazate, cel puțin parțial, pe preferințele sau valorile exprimate sau dezvăluite. dintre cei la îndemâna lor? În ce condiții sunt măsuri precum supravegherea sănătății publice și interzicerea anumitor materiale alimentare considerate în mod corespunzător ca o supraalimentare de către autoritățile de sănătate publică,și, prin urmare, să constituie o lipsă de aderență la mandatul dat democratic? Etica sănătății publice trebuie să ia în considerare serioasă întrebarea: cum trebuie specificat exact mandatul autorităților de sănătate publică, astfel încât acestea să nu îndeplinească cerințele de legitimitate într-un sistem politic democratic?

În special atunci când instituțiile guvernamentale au sarcina de a promova sănătatea populației, o sarcină a eticii sănătății publice este determinarea limitărilor auto-impuse și restricțiile la ceea ce poate fi rezonabil sub auspiciile autorităților de sănătate publică, din motive care au legătură cu preocupările legate de libertatea individuală, intimitatea și paternalismul, despre procesul democratic și despre locul de sănătate în raport cu alte aspecte ale bunăstării umane. Astfel, etica sănătății publice trebuie să angajeze și mai multe întrebări filosofice tradiționale cu privire la sfera de confidențialitate, la atingerea politicii publice și la limitele și legitimitatea intervenției guvernului pentru binele public. Aceste aspecte sunt abordate în continuare, în secțiunea 2. Mai mult, lipsa și stabilirea priorităților au o întindere întotdeauna mare în contextul sănătății publice, dând naștere la o serie de echitate, justiție,și preocupări de corectitudine. După cum sa menționat deja, aceste probleme sunt deosebit de acute în ceea ce privește sănătatea globală. Îngrijorările legate de justiție și stabilirea priorităților vor fi abordate mai detaliat în secțiunea 3.

2. Justificarea programelor și politicilor de sănătate publică

Sănătatea publică își trage legitimitatea fundamentală din rolul esențial și direct pe care sănătatea îl joacă în înflorirea umană, indiferent dacă acest rol este înțeles în cele din urmă în ceea ce privește maximizarea sănătății sau promovarea sănătății în contextul promovării dreptății sociale. Această justificare generală este uneori prea largă, cu toate acestea, pentru a oferi o garanție morală suficientă pentru politicile și instituțiile specifice de sănătate publică, mai ales atunci când, așa cum se întâmplă deseori, aceste politici și instituții sunt puse în aplicare de către stat și afectează libertatea sau confidențialitatea companiilor. sau persoane individuale. Această secțiune prezintă șase justificări sau motive care pot fi prezentate pentru apărarea unei anumite instituții sau politici publice de sănătate.

De la început merită făcute două observații. În primul rând, politicile de sănătate publică sunt rareori apărate dintr-un singur motiv. De obicei, un set mixt de justificări poate fi furnizat în mod plauzibil. De exemplu, politicile fiscale destinate să reducă consumul de țigări pot fi apărate atât prin apelul la paternalism, cât și prin apelul la reducerea prejudiciilor fumului second-hand la copiii din casă și la automobile. În al doilea rând, impactul politicilor de sănătate publică nu este adesea uniform pentru toți indivizii afectați de politică și, prin urmare, sunt prezentate uneori diferite justificări specifice acestor persoane diferite. Această complexitate este inevitabilă, deoarece rezultă din natura sănătății publice: accentul asupra sănătății publice este sănătatea populației,dar populațiile sunt rareori uniforme interne în ceea ce privește toate trăsăturile relevante din punct de vedere moral pentru orice politică particulară. Unele persoane pot beneficia de politică, în timp ce altele nu. Mai mult, în conformitate cu preocupările legate de legitimitatea democratică și de depășirea statului, unii membri ai populației pot susține obiectivele politicii, în timp ce alții pot obiecta. De exemplu, o interdicție a trans-grăsimilor în restaurantele din New York și în alte municipalități a fost apărată ca fiind în concordanță cu valorile și preferințele majorității newyorkezilor care se presupune că sunt mulțumiți de această asistență pentru alimentația sănătoasă; alții, însă, consideră că politica este o intruziune inacceptabilă din partea guvernului în ceea ce ar trebui să fie o problemă de preferință personală (Mello 2009).în conformitate cu preocupările legate de legitimitatea democratică și de depășirea statului, unii membri ai populației pot susține obiectivele politicii, în timp ce alții pot obiecta. De exemplu, o interdicție a trans-grăsimilor în restaurantele din New York și în alte municipalități a fost apărată ca fiind în concordanță cu valorile și preferințele majorității newyorkezilor care se presupune că sunt mulțumiți de această asistență pentru alimentația sănătoasă; alții, însă, consideră că politica este o intruziune inacceptabilă din partea guvernului în ceea ce ar trebui să fie o problemă de preferință personală (Mello 2009).în conformitate cu preocupările legate de legitimitatea democratică și de depășirea statului, unii membri ai populației pot susține obiectivele politicii, în timp ce alții pot obiecta. De exemplu, o interdicție a trans-grăsimilor în restaurantele din New York și în alte municipalități a fost apărată ca fiind în concordanță cu valorile și preferințele majorității newyorkezilor care se presupune că sunt mulțumiți de această asistență pentru alimentația sănătoasă; alții, însă, consideră că politica este o intruziune inacceptabilă din partea guvernului în ceea ce ar trebui să fie o problemă de preferință personală (Mello 2009).interzicerea trans-grăsimilor în restaurante din New York și în alte municipalități a fost apărată ca fiind în concordanță cu valorile și preferințele majorității newyorkezilor care se presupune că sunt mulțumiți pentru această asistență cu alimentația sănătoasă; alții, însă, consideră că politica este o intruziune inacceptabilă din partea guvernului în ceea ce ar trebui să fie o problemă de preferință personală (Mello 2009).interzicerea trans-grăsimilor în restaurante din New York și în alte municipalități a fost apărată ca fiind în concordanță cu valorile și preferințele majorității newyorkezilor care se presupune că sunt mulțumiți pentru această asistență cu alimentația sănătoasă; alții, însă, consideră că politica este o intruziune inacceptabilă din partea guvernului în ceea ce ar trebui să fie o problemă de preferință personală (Mello 2009).

Primele patru dintre justificările pentru politicile de sănătate publică - beneficiul general, eficiența / acțiunea colectivă, comunitarismul și corectitudinea - vorbesc în mod specific contextul în care unii membri ai populației afectate nu beneficiază direct de politică sau de obiect. Următoarele două justificări apelează la semnificația răului, atât pentru ceilalți, cât și pentru sine. Acestea se aplică mai exact la preocupările tradiționale privind echilibrarea respectului pentru libertate cu avansarea sănătății și sunt mai răspândite în literatura de etică a sănătății publice decât cele patru precedente. În a cincea justificare, argumentul provine dintr-un principiu relativ necontroversat al prejudiciului Millian, iar în a șasea justificare, de la principii paternaliste ceva mai tendențioase.

În funcție de specificul politicii de sănătate publică, pot fi aplicabile oricare dintre aceste justificări și, în general, sunt utilizate pentru a efectua cel mai bine în combinație. Secțiunea 2 se închide cu privire la limitele cadrelor care se concentrează în mod disproporționat pe considerente de libertate de tipul abordat în justificările nr. 5 și # 6 și pe importanța luării în considerare a gamei posibile de justificări morale în analiza politicilor de sănătate publică.

2.1 Beneficiu general

În cele din urmă, cu toții beneficiem de intervenții de sănătate publică și de a avea agenții de reglementare de încredere, cum ar fi Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC) sau Food and Drug Administration (FDA), să ia decizii cu privire la astfel de intervenții și la îndemâna lor. Toate lucrurile avute în vedere, faptul că reglementarea de sănătate publică este mai bună decât să nu o avem. Luarea deciziilor de sănătate publică pe baza statisticilor generale și a tendințelor demografice este în cele din urmă mai bună pentru fiecare dintre noi, chiar dacă anumite intervenții pot să nu beneficieze în mod direct unii dintre noi. Astfel, sarcina eticii sănătății publice nu este neapărat să justifice în mod direct fiecare intervenție particulară. Mai degrabă, intervențiile de sănătate publică în general, atâta timp cât acestea se încadrează în anumiți parametri prestabiliți, pot fi justificate în același mod ca o economie de piață,instituția proprietății private sau alte convenții la fel de largi și utile care implică unele acțiuni coercitive, dar și care permit persoanelor să acceseze beneficii mai mari pot fi justificate: atunci când sunt reglementate și gestionate corespunzător, existența sa este în mare măsură mai bună decât absența sa pentru toată lumea. Astfel structurată, justificarea pentru anumite intervenții, cerințe sau restricții de sănătate publică este derivată sau parazită la o justificare la un nivel superior.sau restricțiile sunt derivate sau parazitare la o justificare la un nivel superior.sau restricțiile sunt derivate sau parazitare la o justificare la un nivel superior.^[2] Această strategie argumentativă are multe recursuri, în special ca o modalitate de a justifica existența agențiilor guvernamentale de reglementare, cum ar fi FDA. Cu toate acestea, în cele din urmă este insuficientă de la sine și trebuie completată cu alte tipuri de argumente etice, întrucât nu oferă baza parametrilor înșiși, nici pentru supraveghere sau control etic în ceea ce privește deciziile speciale pe care le iau aceste agenții ^[3]..

2.2 Acțiune colectivă / eficiență

O justificare conexă consideră sănătatea ca un bun public, a cărei activitate nu este posibilă fără reguli fundamentale pentru acțiuni coordonate și participare aproape universală. Astfel, sănătatea publică este considerată ca având structura unei probleme de coordonare sau eficiență colectivă. Dacă o persoană (sau cel puțin un număr suficient de astfel de persoane) decide să meargă când semaforul este roșu și să se oprească când semaforul este verde, nu contează că toți ceilalți respectă regulile: această persoană va perturba buna funcționare a sistemului, cu rezultate potențial periculoase. În mod similar, dacă o persoană (sau o masă critică suficientă a acestor persoane) decide să nu respecte un regulament de sănătate publică, deoarece regulamentul nu beneficiază direct de ea sau de altfel,ramificările vor fi resimțite probabil de alții din mediul ei și dincolo.^[4] Toată lumea trebuie să participe deoarece, nereușind implicarea lor, nici ei, nici altcineva nu pot profita de beneficiile unei societăți sănătoase.

În multe contexte de sănătate publică, singurul mod fezabil sau eficient acceptabil de a pune în aplicare o politică afectează întreaga populație, lăsând opțiunile sau doar cele foarte împovărătoare deschise necooperării individuale. Poate că cel mai celebrat exemplu este fluorizarea apei, dar toate reglementările de siguranță care afectează aprovizionarea cu produse alimentare și droguri și produsele de consum au acest caracter, la fel ca multe standarde de sănătate în domeniul mediului și muncii. Aici considerentele de eficiență colectivă au dimensiuni mari. Deși ne dorim medii și produse sănătoase, persoanele nu sunt pur și simplu poziționate pentru a lua decizii independente cu privire la impactul asupra sănătății și siguranței mediului lor și a sutelor de mii de produse disponibile pe piața modernă. Renunțarea la această funcție instituțiilor guvernamentale cu experți în sănătate este prudentă și esențială pentru bunăstarea generală și justiția socială, în aceeași privință ca cedarea protecției intereselor noastre în materie de securitate fizică personală instituțiilor guvernamentale dotate cu experți în aplicarea legii și în domeniul apărării naționale este prudentă și esențială pentru bunăstare generală (Mill 1869).

Clasa de argumente pentru eficiența colectivă se bazează pe afirmații privind numărul și complexitatea tehnică a deciziilor care trebuie luate pentru protejarea sănătății în mediu și pe piață, precum și pe caracterul indivizibil al răspunsurilor la unele amenințări pentru sănătate. Aceste argumente sunt susținute de afirmații despre limitările cognitive și raționalitatea delimitată a factorilor de decizie umani individuali, precum și de puterea politică disproporționată a intereselor corporative și de practicile pe care le folosesc pentru a manipula și a exploata slăbiciunile noastre cognitive împotriva intereselor noastre de sănătate (Ubel 2009).

2.3 Comunitarism

Argumentul comunitar se bazează pe ideea că ceea ce este bun pentru întreg este neapărat bun pentru părțile sale (Beauchamp și Steinbock 1999, p. 57). Comunițienii consideră identitățile indivizilor și semnificația vieții lor ca fiind indelebil legate de bunăstarea comunității lor. Astfel, din acest punct de vedere, intervențiile de sănătate publică sunt bune pentru indivizi doar pentru că beneficiază comunitatea în ansamblu. Principalul apel al acestei strategii este acela că oferă o viziune mai hrănitoare, mai puțin „eu față de ei” asupra beneficiilor și sarcinilor care participă în mod semnificativ la viața socială. Încurajează astfel un mod cooperativ de a gândi intervențiile de sănătate publică. Principalul său neajuns este însă că presupune o legătură prea strânsă între indivizi și comunitățile din care fac parte,creând astfel potențialul pentru abuzuri ale unor persoane mai puțin privilegiate în anumite comunități, în numele bunăstării comunale.^[5]Din păcate, nu întotdeauna este cazul în care interesele persoanelor și interesele comunităților lor coincid în acest mod convenabil. Mai degrabă, astfel de interese se desprind și pot intra în conflict în moduri care ne impun să ne adresăm încă o dată întrebările: cât putem cere de la indivizi de dragul altora, dintre care indivizi putem cere sacrificii de dragul comunitate, și de ce? Există o distanță conceptuală între ceea ce este bun pentru anumiți indivizi, ceea ce este bun pentru toți membrii individuali ai unei comunități și ceea ce este bun pentru comunitate. Astfel, pot exista uneori compromisuri directe între ceea ce este bun pentru comunitate și ceea ce este bun pentru anumite persoane din cadrul acesteia. În pofida acestor dificultăți,aceasta este cu siguranță o strategie care merită luată în considerare serioasă ca o posibilă cale de justificare a intervențiilor de sănătate publică, în special în anumite contexte în care există un puternic sentiment de solidaritate comunitară.

2.4 Corectitudinea distribuției sarcinilor

Un alt apel care poate fi folosit pentru a apăra anumite intervenții de sănătate publică care impun sarcini inegale diferiților membri ai unei populații se bazează pe considerente de echitate. Premisa de bază a acestei linii sau argumente ar fi că sarcinile trebuie să fie aproximativ echivalente pentru toată lumea. Acest lucru justifică impozitarea diferitelor paranteze de venit la rate diferite. Același lucru ar putea fi spus pentru anumite „sarcini” ale sănătății publice, înțelese atât ca sarcinile bolii, cât și cu handicapul și sarcinile intervențiilor de sănătate publică. Pe baza unor considerente precum probabilitatea unui anumit grup de a contracta o anumită boală și starea lor generală de sănătate, alte părți ale populației pot fi în mod legitim solicitate să „contribuie”, așa cum s-a întâmplat, pentru a face distribuirea sarcinilor bolii mai echitabile.. De exemplu,o parte a rațiunii pentru a necesita imunizarea copilului înainte de înscrierea la școală este că aceasta este o modalitate de a ne asigura că copiii cu venituri mici, care sunt în general mai puțin sănătoși decât alți copii, au acces la vaccinurile necesare (Orenstein și Hinman 1999; Feudtner & Marcuse 2001). Poate că un exemplu mai relevant este politica de imunizare antigripală sezonieră în Japonia, unde copiii sunt imunizați împotriva gripei în mod explicit pentru a proteja persoanele în vârstă, pentru care contractarea gripei sezoniere este mai probabil să fie fatală și imunizarea este mai probabil să fie împovărătoare (Reichert et al. 2001). Un alt exemplu de intervenții de sănătate publică care par a fi ghidate de această justificare este vaccinarea împotriva rubeolei de dragul femeilor însărcinate și a făturilor lor (Miller și colab., 1997; ACIP 1990). Acest raționament poate ajuta la explicarea motivului pentru care persoanelor li se cere uneori să suporte sarcini de sănătate publică care nu le beneficiază în mod direct. Cu toate acestea, la fel ca în cazul impozitelor, problema cât de departe putem ajunge în redistribuirea sarcinilor legate de sănătate va continua să plagieze pe orice susținător al acestei strategii justificative. Mai mult, pot apărea, de asemenea, întrebări privind plauzibilitatea vizualizării sarcinilor legate de sănătate, sub rezerva distribuției în acest mod. De asemenea, pot apărea întrebări cu privire la plauzibilitatea vizualizării sarcinilor legate de sănătate sub rezerva distribuției în acest mod. De asemenea, pot apărea întrebări cu privire la plauzibilitatea vizualizării sarcinilor legate de sănătate sub rezerva distribuției în acest mod.

2.5 Principiul Harm

Este probabil ca nici o lucrare filosofică clasică să nu fie citată mai des în literatura de etică a sănătății publice decât eseul lui John Stuart Mill „On Liberty” (Mill 1869). În eseul respectiv, Mill apără ceea ce s-a numit principiul vătămării, în care singura justificare pentru a interfera cu libertatea individului, împotriva voinței sale, este de a preveni rău altora. Se bazează principiul vătămării pentru a justifica diverse intervenții de combatere a bolilor infecțioase, inclusiv carantina, izolarea și tratamentul obligatoriu. În democrațiile liberale, principiul vătămării este adesea considerat drept cea mai convingătoare justificare pentru politicile de sănătate publică care interferează cu libertatea individuală. De exemplu,o viziune proeminentă în Statele Unite este că, până când publicul nu a fost convins de efectele nocive ale „fumului second hand”, prima intruziune semnificativă în practicile de fumat - interzicerea fumatului în locuri publice - a devenit posibilă din punct de vedere politic. Poate că, din cauza capacității de convingere largă a principiului, nu este neobișnuit să vedem apeluri făcute în legătură cu alte persoane în contexte mai puțin evidente. Apărătorii legilor obligatorii privind casca motocicletelor, de exemplu, au susținut că leziunile grave ale capului suferite de bicicliștii neprotejați au deturnat personalul și resursele camerei de urgență, dăunând astfel altor pacienți (Jones și Bayer 2007). Principiul vătămării a fost interpretat pentru a include o amenințare credibilă a unui prejudiciu economic semnificativ pentru alții, precum și un prejudiciu fizic. Revenind la politica de fumat,diverse restricții privind comportamentul fumătorilor au fost justificate prin apelul la povara financiară pentru sistemul de îngrijire a sănătății pentru îngrijirea bolilor legate de fumat.^[6]

Ca și în cazul tuturor acestor principii, rămân întrebări cu privire la specificațiile sale. Cât de importantă trebuie să fie amenințarea de rău, atât în ceea ce privește probabilitatea, cât și amploarea efectului? Trebuie să fie ponderați mai mult daunele fizice pentru sănătatea altora decât daunele economice sau alte neplăceri ale intereselor? Indiferent dacă sunt interpretate în mod restrâns sau pe scară largă, există cazuri pentru sănătatea publică care pot fi plasate plauzibil în caseta de principiu pentru vătămare. Mai mult, în contextul angajamentelor față de justiția socială și bunăstarea generală și a celorlalte justificări descrise mai sus, un accent prea exclusiv pe principiul prejudiciului poate submina mandatele și reglementările guvernamentale justificate altfel. Este de necontestat faptul că indivizii au interese mult mai largi și multidimensionale decât cele fizice strict regizate de sine și, în acest sens,nu este nejustificat să avem o înțelegere destul de extinsă a „răului” într-un context de sănătate publică. Cu toate acestea, respectarea, într-un mod oarecum artificial, a euristicului de a construi interesele indivizilor, ca exclusiv auto-privirea lor în scopul de a determina ce sacrificii ar putea fi făcute este un mod important de a verifica eventualele abuzuri.

2.6 Paternalismul

Nu este surprinzător, paternalismul - înțeles clasic ca interferând cu libertatea de acțiune a unei persoane, împotriva voinței ei, de a-și proteja sau promova bunăstarea - este la fel de controversat, deoarece principiul vătămării este necontroversat (Dworkin 2005; Feinberg 1986). Puține intervenții de sănătate publică sunt justificate exclusiv sau chiar în principal din motive paternaliste nemodiate, clasice, deși multe alte programe de sănătate publică pot avea efecte paternaliste. În schimb, alte clase de argumente care sunt uneori descrise drept paternaliste, inclusiv paternalismul moale, paternalismul slab și paternalismul libertar, sunt evocate mai frecvent.

Paternalismul moale și slab sunt de obicei interpretate ca interschimbabile, deși uneori au fost luate pentru a denota concepte diferite (Dworkin 2005). O interpretare comună definește acest tip de paternalism ca interferențe cu alegerile compromise în ceea ce privește voluntaritatea sau autonomia. Deși o persoană poate să își exprime vocea sau să aibă o preferință diferită de cea căutată pentru ea, preferința ei nu are dreptul la un respect robust dacă este formată în condiții care compromit semnificativ autonomia sau voluntaritatea acesteia, cum ar fi handicapul cognitiv sau imaturitatea și, în cazuri foarte limitate, ignoranță sau credințe false. ^[7]Preferințele adaptative sunt, de asemenea, considerate compromise în ceea ce privește autonomia: uneori, indivizii își modifică preferințele pentru a se putea adapta la circumstanțe dificile, nedrepte sau nedorite. ^[8] Astfel de preferințe nu au aceeași valoare ca preferințele formate în condiții normale și, prin urmare, sunt considerate ca fiind supuse interferenței.

Este important de menționat că, în toate aceste cazuri, interferența justificată ar fi bazată pe condiții de autonomie / raționalitate care se obțin sau nu se obțin în formarea sau păstrarea continuă a preferințelor particulare. Aceasta nu trebuie confundată cu interferențele bazate pe conținutul preferințelor particulare. Numai primul ar putea fi justificat sub un paternalism slab sau moale, în timp ce cel din urmă ar constitui un paternalism adevărat sau puternic. Ca întotdeauna, demarcațiile nu sunt la fel de clare în practică, așa cum s-ar fi dorit din punct de vedere teoretic, conținutul preferințelor este adesea tocmai la ceea ce se apelează la ilustrarea faptului că o anumită preferință este compromisă în ceea ce privește autonomia sau voluntaritatea, ci prin și mare,ceea ce distinge paternalismul moale de paternalismul puternic este cerința ca decizia sau preferința să fie fundamental compromise și nu pur și simplu să fie confundată sau ignorantă. Această distincție principială rămâne importantă nu în ultimul rând pentru că reflectă o diferență de abordare sau atitudine: în cazul unui paternalism puternic, interferența se bazează pe conținutul unei preferințe care nu reflectă ceea ce este în mod evident în interesul titularului de preferințe.^[9] În cazul unui paternalism slab sau moale, persoanele ar putea să dețină toate tipurile de preferințe care nu sunt în interesul lor, care, cu toate acestea, nu intervin în mod justificat, deoarece condițiile relevante de compromis nu se obțin. În politica de sănătate publică, paternalismul moale a fost evocat pentru a justifica intervențiile care limitează capacitatea adolescenților de a acționa pe preferințe pentru alcool, droguri, activitate sexuală și conducere.

Paternalismul libertar apără intervențiile planificatorilor (cum ar fi autoritățile de sănătate publică) în arhitectura de mediu în care indivizii decid și acționează pentru a ușura oamenii să se comporte în moduri care sunt în interesul lor superior (inclusiv sănătatea lor), cu condiția a două condiții sunt mulțumiți (Thaler și Sunstein 2003; Thaler și Sunstein 2008). În primul rând, indivizii sunt dirijați de aceste intervenții în moduri care le fac mai bune, așa cum sunt apreciate de ei înșiși. Astfel, în paternalismul libertarian nu se încearcă contravenirea voinței indivizilor, spre deosebire de ceea ce unii consideră a fi o trăsătură necesară a paternalismului. În al doilea rând, intervențiile nu trebuie să împovăreze excesiv persoanele care doresc să își exercite libertatea în moduri care contravin bunăstării. În acest sens, paternalismul libertarian susține că este păstrător al libertății,de aici libertarian.

O întrebare conceptuală cheie despre paternalism este dacă interferența cu libertatea individuală trebuie să fie împotriva voinței persoanei (Beauchamp 2010). Dacă această caracteristică este o condiție necesară a paternalismului, atunci paternalismul libertarian este titrat necorespunzător. Totuși, din punctul de vedere al eticii sănătății publice, dacă paternalismul libertarian este titrat în mod corespunzător este mai puțin important decât problemele morale pe care le ridică și modul în care este justificat.

Paternalismul libertar este întemeiat în literatura empirică extinsă în psihologia cognitivă și științele decizionale care susțin pretenții despre limitările noastre cognitive, raționalitatea delimitată și slăbiciunea voinței. Deși ridică întrebări epistemice și politice provocatoare despre modul în care planificatorii știu ce judecă indivizii în interesul lor în contexte politice specifice, paternalismul libertarian poate fi bine adaptat contextelor de sănătate publică în care există un consens public larg în favoarea comportamentelor de promovare a sănătății, cum ar fi consumul de fructe și legume mai mult sau exercitarea mai multă și o recunoaștere generală a faptului că este dificil pentru oameni să acționeze atât de prudențial pe cât și-ar dori. Thaler și Sunstein sugerează, de exemplu, că salatele mai degrabă decât cartofii prăjiți ar putea fi „implicit” în meniurile restaurantelor,cu mese libere pentru a solicita cartofi prăjiți, dacă aceasta rămâne preferința lor. În același timp, paternalismul libertarian a fost criticat pentru că nu a ținut cont de efectele manipulative asupra alegerii unor forțe de piață. De asemenea, a fost considerat ca fiind prea restrictiv în condițiile sale (și, prin urmare, prea slab) pentru a fi aplicabil sau adecvat pentru multe contexte de sănătate publică (Nuffield Council on Bioethics 2007; Ubel 2009).

2.7 Continua care limitează libertatea și o sarcină centrală a eticii sănătății publice

O parte a apelului paternalismului libertarian în politica de sănătate publică este aceea că, cel puțin în anumite contexte, se pare că se retrage sau, în unele cazuri, rezolvă tensiunea dintre libertate și sănătate. Această tensiune are un rol central în unele analize ale eticii sănătății publice, ca atunci când politicile de sănătate publică sunt plasate pe continuă care limitează autonomia și justificările nr. 5 și # 6 domină analiza. Un astfel de continuu recent și influent este „scara de intervenție” a Consiliului Nuffield (Consiliul Nuffield pentru Bioetică 2007), care este prezentat ca un mod de a gândi acceptabilitatea și justificarea politicilor de sănătate publică. Scara este ancorată la un capăt de ceea ce este prezentat ca fiind cea mai puțin intruzivă opțiune, fără a face nimic, iar la celălalt capăt de ceea ce este prezentat ca fiind cea mai intruzivă opțiune,eliminând cu totul alegerea (ca în izolarea obligatorie). Consiliul arată clar că toate treptele de pe scară, inclusiv să nu facă nimic, necesită justificare și că scara trebuie să fie luată doar ca un instrument în analiza morală a politicilor de sănătate publică. Cu toate acestea, structura scării și imaginile sale însoțitoare consolidează viziunea înșelătoare că echilibrarea libertăților individuale cu obținerea de beneficii pentru sănătate este principala provocare morală a sănătății publice, apărând în același timp preocupări etice privind depășirea misiunii de sănătate publică. peste preocupări etice cu privire la sub servirea acesteia.structura scării și imaginile sale însoțitoare consolidează viziunea înșelătoare că echilibrarea libertăților individuale cu obținerea de beneficii pentru sănătate este principala provocare morală a sănătății publice, apărând în același timp preocupări etice privind depășirea misiunii de sănătate publică asupra eticii. îngrijorări cu privire la sub servirea acesteia.structura scării și imaginile sale însoțitoare consolidează viziunea înșelătoare că echilibrarea libertăților individuale cu obținerea de beneficii pentru sănătate este principala provocare morală a sănătății publice, apărând în același timp, preocupări etice privind depășirea misiunii de sănătate publică asupra eticii. îngrijorări cu privire la sub servirea acesteia.

Continuarea acestui gen simplifică, de asemenea, impactul complex al intervențiilor asupra alegerii și libertății și asupra relațiilor dintre cetățeni și stat. Stimulentele nu sunt întotdeauna mai puțin restrictive la alegere decât dezincentivele, iar campaniile de promovare a sănătății, care sunt în general clasate la sau aproape de capătul cel mai puțin intruziv al continuumului, nu sunt întotdeauna lipsite de o preocupare morală semnificativă. Campaniile publicitare care sunt sponsorizate în mod transparent de agențiile de sănătate publică pentru a preveni transmiterea gripei prin promovarea practicilor personale de control al infecțiilor sau reducerea obezității prin încurajarea exercițiului și a alimentației sănătoase nu ridică aceleași probleme morale ca înglobarea mesajelor antidrog sau de abstinență în poveste. linii de programare a televiziunii de divertisment de către aceleași autorități (FCC 2000; Forbes 2000 (Alte resurse de internet); Goodman 2006; Krauthammer 2000;Kurtz & Waxman 2000). În timp ce acesta din urmă pune întrebări importante privind respectarea libertății, depășirea guvernului și legitimitatea democratică, eficacitatea limitată a multor campanii publicitare ridică întrebări importante dacă statul își îndeplinește misiunea de sănătate publică. Mai mult, în cazul problemelor de sănătate publică, cum ar fi obezitatea, o dependență de campaniile de promovare a sănătății și de alte strategii axate pe influențarea comportamentului indivizilor poate să nu pună o povară adecvată intereselor corporative și inegalităților sociale structurale care, probabil, reprezintă o mare parte a problemei.. Astfel, în funcție de circumstanțe, campaniile de promovare a sănătății pot fi nedrepte și ineficiente (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler și Glanz 1988). În timp ce acesta din urmă pune întrebări importante privind respectarea libertății, depășirea guvernului și legitimitatea democratică, eficacitatea limitată a multor campanii publicitare ridică întrebări importante dacă statul își îndeplinește misiunea de sănătate publică. Mai mult, în cazul problemelor de sănătate publică, cum ar fi obezitatea, o dependență de campaniile de promovare a sănătății și alte strategii axate pe influențarea comportamentului indivizilor poate să nu pună o povară adecvată intereselor corporative și inegalităților sociale structurale care, probabil, reprezintă o mare parte a problemei.. Astfel, în funcție de circumstanțe, campaniile de promovare a sănătății pot fi nedrepte și ineficiente (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler și Glanz 1988). În timp ce acesta din urmă pune întrebări importante privind respectarea libertății, depășirea guvernului și legitimitatea democratică, eficacitatea limitată a multor campanii publicitare ridică întrebări importante dacă statul își îndeplinește misiunea de sănătate publică. Mai mult, în cazul problemelor de sănătate publică, cum ar fi obezitatea, o dependență de campaniile de promovare a sănătății și alte strategii axate pe influențarea comportamentului indivizilor poate să nu pună o povară adecvată intereselor corporative și inegalităților sociale structurale care, probabil, reprezintă o mare parte a problemei.. Astfel, în funcție de circumstanțe, campaniile de promovare a sănătății pot fi nedrepte și ineficiente (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler și Glanz 1988). Depresibilitatea și legitimitatea democratică a guvernului, eficacitatea limitată a multor campanii publicitare ridică întrebări importante dacă statul își îndeplinește misiunea de sănătate publică. Mai mult, în cazul problemelor de sănătate publică, cum ar fi obezitatea, o dependență de campaniile de promovare a sănătății și de alte strategii axate pe influențarea comportamentului indivizilor poate să nu pună o povară adecvată intereselor corporative și inegalităților sociale structurale care, probabil, reprezintă o mare parte a problemei.. Astfel, în funcție de circumstanțe, campaniile de promovare a sănătății pot fi nedrepte și ineficiente (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler și Glanz 1988). Depresibilitatea și legitimitatea democratică a guvernului, eficacitatea limitată a multor campanii publicitare ridică întrebări importante dacă statul își îndeplinește misiunea de sănătate publică. Mai mult, în cazul problemelor de sănătate publică, cum ar fi obezitatea, o dependență de campaniile de promovare a sănătății și alte strategii axate pe influențarea comportamentului indivizilor poate să nu pună o povară adecvată intereselor corporative și inegalităților sociale structurale care, probabil, reprezintă o mare parte a problemei.. Astfel, în funcție de circumstanțe, campaniile de promovare a sănătății pot fi nedrepte și ineficiente (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler și Glanz 1988). Mai mult, în cazul problemelor de sănătate publică, cum ar fi obezitatea, o dependență de campaniile de promovare a sănătății și de alte strategii axate pe influențarea comportamentului indivizilor poate să nu pună o povară adecvată intereselor corporative și inegalităților sociale structurale care, probabil, reprezintă o mare parte a problemei.. Astfel, în funcție de circumstanțe, campaniile de promovare a sănătății pot fi nedrepte și ineficiente (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler și Glanz 1988). Mai mult, în cazul problemelor de sănătate publică, cum ar fi obezitatea, o dependență de campaniile de promovare a sănătății și alte strategii axate pe influențarea comportamentului indivizilor poate să nu pună o povară adecvată intereselor corporative și inegalităților sociale structurale care, probabil, reprezintă o mare parte a problemei.. Astfel, în funcție de circumstanțe, campaniile de promovare a sănătății pot fi nedrepte și ineficiente (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler și Glanz 1988).în funcție de circumstanțe, campaniile de promovare a sănătății pot fi nedrepte și ineficiente (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler și Glanz 1988).în funcție de circumstanțe, campaniile de promovare a sănătății pot fi nedrepte și ineficiente (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler și Glanz 1988).

O sarcină importantă a eticii sănătății publice este nu numai de a oferi diferite justificări morale, ci și de a examina în mod critic relațiile lor unele cu altele în contextul problemelor și activităților specifice de sănătate publică, astfel încât să se asigure o imagine morală mai completă a ceea ce este în joc și să subliniez faptul că nu există o justificare suficientă. În acest fel, etica sănătății publice poate juca un rol practic mai imediat în viața publică: prin ridicarea de provocări și asigurarea controlului moral al politicilor de sănătate publică, poate contribui la crearea unui mediu de răspundere în care atât abuzurile cât și deficiențele sunt mai puțin probabile. Astfel, pe lângă semnificația sa intelectuală,etica sănătății publice poate fi un element important în schema de verificări și solduri care ajută la împiedicarea autorităților de sănătate publică să depășească sau să-și îndeplinească sub-misiunea.

3. Justiție și corectitudine în sănătatea publică

Indiferent dacă justiția socială este privită ca o constrângere laterală a fundamentului sănătății publice bazate pe beneficență sau ca tematică la propriu, există un acord larg potrivit căruia un angajament pentru îmbunătățirea sănătății celor care sunt dezavantajați sistematic este la fel de constitutiv al sănătății publice. la fel și angajamentul de a promova sănătatea în general (Powers and Faden 2006, Institutul de Medicină al Comitetului pentru Studiul Viitorului Sănătății Publice 1988; Thomas 2002; Consiliul Nuffield pentru Bioetică 2007)

În acest sens, există o legătură intimă între sănătatea publică și domeniul sănătății și drepturile omului. Mulți din sănătatea publică acceptă faptul că există un drept fundamental la sănătate, astfel cum este codificat în Declarația Universală a Drepturilor Omului a Națiunilor Unite sau în alt mod, deși există mai puțin acord cu privire la justificarea unui astfel de drept sau ceea ce presupune exact dreptul (Adunarea generală 1948). O întrebare cheie pentru etica sănătății publice este pe cine se încadrează îndatoririle generate de un drept la sănătate. Deoarece atât de multe dintre aceste sarcini necesită acțiuni colective de tipul celor descrise în secțiunea 2, guvernele sunt candidați evidenti, dar și alte instituții sociale din sectorul privat, precum și cele din structura globală care au dreptul la sănătate. Un eșec din partea acestor instituții în asigurarea condițiilor sociale necesare pentru a atinge un nivel suficient de sănătate este o nedreptate care, în opinia multora, încalcă un drept uman de bază. Rețineți că, drept drept uman de bază, revendicările dreptului la sănătate nu sunt, în niciun caz, restrâns la frontierele naționale, ci mai degrabă aparțin comunității umane, în ansamblu. Astfel, după cum vom discuta mai târziu în această secțiune, disparitățile extraordinare în speranța de viață, supraviețuirea copiilor și sănătatea care îi deosebesc pe cei care trăiesc în țările bogate și sărace constituie o nedreptate profundă, care este datoria comunității globale de a le redresa.revendicările dreptului la sănătate nu sunt, în niciun caz, restrâns la frontierele naționale, ci mai degrabă aparțin comunității umane. Astfel, după cum vom discuta mai târziu în această secțiune, disparitățile extraordinare în speranța de viață, supraviețuirea copiilor și sănătatea care îi deosebesc pe cei care trăiesc în țările bogate și sărace constituie o nedreptate profundă, care este datoria comunității globale de a le redresa.revendicările dreptului la sănătate nu sunt, în niciun caz, restrâns la frontierele naționale, ci se încadrează în comunitatea umană în ansamblu. Astfel, după cum vom discuta mai târziu în această secțiune, disparitățile extraordinare în speranța de viață, supraviețuirea copiilor și sănătatea care îi deosebesc pe cei care trăiesc în țările bogate și sărace constituie o nedreptate profundă, care este datoria comunității globale de a se redresa.

O sarcină a eticii sănătății publice este aceea de a identifica care sunt inegalitățile din sănătate care sunt cele mai grave și, astfel, ar trebui să se acorde o prioritate ridicată în politica și practicile de sănătate publică. Că speranța de viață a unora dintre cele mai sărace populații din lume este cu peste patruzeci de ani mai mică decât speranța de viață a celor care trăiesc în unele țări bogate este o nedreptate clară de o anumită urgență morală. Nu toate inegalitățile sunt atât de evident egregi, cu toate acestea, și diferite relatări ale justiției și ale relevanței responsabilității individuale pentru sănătate pot da concluzii diferite. Având în vedere că Powers și Faden se apără (Powers & Faden 2006, p. 92-95), justiția socială cere ca, în măsura posibilului, toți copiii să atingă un nivel suficient de sănătate. Astfel, inegalitățile în sănătatea copiilor sunt o preocupare morală deosebită. Sănătatea copiilor depinde de deciziile și acțiunile altora și de trăsăturile structurii sociale asupra cărora copiii nu au control. Valoarea sănătății pentru copii nu depinde deci de ceea ce copiii pot face pentru ei înșiși, așa cum se întâmplă uneori și pentru adulți. Mai mult decât atât, nivelul de bunăstare atins la vârsta adultă este condiționat în anumite privințe de nivelul de sănătate atins în copilărie. Sănătatea compromisă în copilărie are efecte profunde asupra sănătății la vârsta adultă, precum și asupra dezvoltării abilităților cognitive necesare raționării și autodeterminării. Mai mult decât atât, nivelul de bunăstare atins la vârsta adultă este condiționat în anumite privințe de nivelul de sănătate atins în copilărie. Sănătatea compromisă în copilărie are efecte profunde asupra sănătății la vârsta adultă, precum și asupra dezvoltării abilităților cognitive necesare raționării și autodeterminării. Mai mult decât atât, nivelul de bunăstare atins la vârsta adultă este condiționat în anumite privințe de nivelul de sănătate atins în copilărie. Sănătatea compromisă în copilărie are efecte profunde asupra sănătății la vârsta adultă, precum și asupra dezvoltării abilităților cognitive necesare raționării și autodeterminării.

Atunci când există inegalități în materie de sănătate între grupurile dominante social și cele defavorizate social, acestea sunt cu atât mai importante, deoarece apar împreună cu alte disparități de bunăstare și le compun (Powers & Faden 2006, p. 87–92). Reducerea acestor inegalități sunt priorități specifice în obiectivele de sănătate publică ale instituțiilor naționale și internaționale (Departamentul Sănătății 2009; Uniunea Europeană 2009 (Alte resurse de internet); Oameni sănătoși 2010, 2009 (Alte resurse de internet); Kettner & Ball 2004; OMS 2008, Alte resurse de internet). Indiferent dacă prin procese de opresiune, dominație sau subordonare, tiparele dezavantajului sistematic asociate cu apartenența la grup sunt invidioase și profund nedrepte. Ele afectează fiecare dimensiune a bunăstării, inclusiv sănătatea. În multe contexte,sărăcia co-călătorește cu dezavantajul sistematic asociat cu rasismul, sexismul și alte forme de apartenență la grup denigrat. Cu toate acestea, chiar și atunci când nu o face, diferențialul dramatic în resursele materiale, influența socială și statutul social care este semnul caracteristic al sărăciei severe aduce cu sine modele sistematice de dezavantaj care pot fi la fel de greu de evadat ca cele experimentate de cele mai oprimate grupuri minoritare. Chiar și atunci când aceste modele se diminuează, perspectivele de viață ale persoanelor care trăiesc în sărăcie severă sau în grupuri dominate continuă să fie mult sub cea a altora. O funcție morală critică a sănătății publice este monitorizarea vigilentă a stării de sănătate a grupurilor dezavantajate sistematic și intervenția pentru a reduce inegalitățile astfel identificate cât se poate de agresiv. Menținerea obligațiilor față de aceste grupuri în fruntea gândirii de sănătate publică poate duce la schimbări semnificative ale politicii de sănătate publică. De exemplu, care țări ar trebui să se afle în vârful listei pentru extinderea programelor de vaccinuri din copilărie din țările cu venituri mici și mijlocii pot fi profund afectate prin păstrarea în minte a funcției morale de vigilență în ceea ce privește dezavantajele sistematice (Shebaya, Sutherland, Levine și Faden 2010, Alte resurse de internet). Alte resurse de internet). Alte resurse de internet).

Una dintre cele mai dificile provocări pentru etica sănătății publice apare atunci când această funcție morală importantă intră în conflict cu ordinul de a îmbunătăți, dacă nu maximizarea, rezultatele agregate sau colective de sănătate. Deși sănătatea celor mai săraci din lume poate fi, în multe cazuri, îmbunătățită prin intervenții extrem de eficiente din punct de vedere al costurilor, cum ar fi imunizările de bază ale copilăriei și suplimentarea de vitamine, reducerea altor inegalități nedrepte în sănătate poate consuma resurse semnificative. De exemplu, în Statele Unite, ratele mortalității infantile sunt mai mari decât în multe alte țări înstărite și sunt încă mai mari în rândul copiilor săraci și minoritari. Unele autorități de sănătate publică ale statului au făcut ca reducerea disparităților rasiale în ceea ce privește mortalitatea infantilă să fie o prioritate, acceptând opinia că redresarea acestei inegalități nedrepte este o preocupare morală urgentă. Alte state au ales obiectivul de a îmbunătăți statisticile de supraviețuire a copiilor, pe motiv că aceleași resurse vor produce rezultate de sănătate agregate mai mari, în același timp, indicând locul special pe care toți copiii ar trebui să-l țină în politica de sănătate publică (HRSA 2009, Altele Internet Resurse).

O altă provocare în justiția socială pentru etica sănătății publice apare atunci când nevoile de sănătate ale grupurilor dezavantajate sistematic intră în conflict cu alte dimensiuni ale bunăstării, precum și cu considerente de eficiență colectivă. Direcționarea unui program de sănătate publică către comunitățile sărace și minoritare poate uneori să răspundă preocupărilor legate de justiția socială și să fie eficientă, de exemplu, dacă problema de sănătate, țintele de intervenție are loc disproporționat în aceste grupuri. În același timp, însă, dacă problema de sănătate este ea însăși asociată cu stigma sau rușinea, vizarea săracilor și a minorităților poate consolida stereotipurile invidioase existente, subminând astfel o altă preocupare critică a justiției sociale, egalitatea respectului social. În astfel de cazuri,autoritățile de sănătate publică trebuie să decidă dacă un angajament față de justiția socială necesită renunțarea la un program eficient, direcționat în favoarea unui program universal relativ ineficient, care, de asemenea, poate produce o îmbunătățire mai mică a sănătății pentru grupul defavorizat (nu reușind astfel să restrângă inegalitățile nedrepte) evitați exacerbarea atitudinilor sociale lipsite de respect existente.

După cum s-a menționat în secțiunea 2, una dintre caracteristicile structurale ale sănătății publice este aceea că persoanele și grupurile afectate de politicile și programele sale nu sunt uniform beneficiate sau încărcate. Atunci când sarcinile unei politici se încadrează foarte mult asupra celor care sunt deja dezavantajați, obstacolul justificativ este deosebit de mare. Această preocupare se află în centrul multor controverse legate de justiția mediului, precum localizarea instalațiilor de deșeuri periculoase și a industriilor periculoase în comunități și țări cu venituri mici. Eforturile globale pentru prevenirea și conținerea influențelor pandemice au pus de asemenea sarcini importante asupra săracilor din lume. De exemplu, o strategie principală folosită pentru prevenirea gripei aviare H5N1 de a deveni o pandemie umană este distrugerea păsărilor infectate și interzicerea păsărilor de curte menajere în mediul urban. Multe familii și femei afectate de această politică s-au bazat pe păsările din curte, ca singura lor sursă de venit disponibilă și au fost devastate din punct de vedere economic. Fără a se concentra în mod expres pe interesele persoanelor defavorizate, preocupările morale pe care această politică le ridică, în special în absența unei compensații adecvate și a unor oportunități alternative de trai, ar putea trece neobservate (Bellagio Working Group 2007 (Alte resurse de internet); Faden și Karron 2009; Uscher -Pines, Duggan, Garoon, Karron și Faden 2007).în special în absența unor compensații adecvate și a posibilităților alternative de trai, ar putea trece neobservat (Bellagio Working Group 2007 (Alte resurse de internet); Faden și Karron 2009; Uscher-Pines, Duggan, Garoon, Karron și Faden 2007).în special în absența unor compensații adecvate și a posibilităților alternative de trai, ar putea trece neobservat (Bellagio Working Group 2007 (Alte resurse de internet); Faden și Karron 2009; Uscher-Pines, Duggan, Garoon, Karron și Faden 2007).

Resursele de sănătate publică au întotdeauna o ofertă redusă, iar stabilirea prioritară a politicilor și practicilor de sănătate publică este întotdeauna o provocare din punct de vedere moral. Cu toate acestea, un alt set important de sarcini pentru etica sănătății publice este evaluarea rolului pe care metodele formale economice și de teorie a deciziilor, cum ar fi beneficiul costurilor, eficiența costurilor și analiza utilității costurilor, și ar trebui să joace în sănătatea publică, inclusiv examinarea continuă a ipotezelor morale înglobate în aceste metode. Metodele formale au fost folosite în diferite grade de către autoritățile de sănătate publică din numeroase țări, în contexte atât de diverse, precum determinarea riscurilor care trebuie reglementate în politica de sănătate a mediului și prevenirea vătămărilor și în stabilirea priorităților pentru obiectivele de sănătate publică și deciziile de acoperire a sistemelor de îngrijire a sănătății. Încorporate în aceste metode sunt ipoteze controversate din punct de vedere moral. Dacă rata de actualizare aplicată la costurile și beneficiile financiare viitoare se aplică și beneficiilor pentru sănătate viitoare, intervențiile preventive sunt evaluate în raport cu intervențiile ale căror beneficii pentru sănătate apar în prezent (Schwappach 2007). De asemenea, problematice sunt măsurile de „disponibilitate la plată” ca reprezentanți ai valorii beneficiilor sau reducerea riscului. În mod cert, aceste măsuri confirmă preferințele privilegiatului și nu oferă suficientă justificare morală atunci când se concretizează riscurile (Gafni1991).aceste măsuri reiau preferințele privilegiatului și nu oferă suficientă justificare morală atunci când se concretizează riscurile (Gafni1991).aceste măsuri reiau preferințele privilegiatului și nu oferă suficientă justificare morală atunci când se concretizează riscurile (Gafni1991).

Unele metode formale, incluzând, în special, analiza cost-utilitate, se bazează pe ceea ce se numește măsuri sumare de sănătate în care mortalitatea și morbiditățile diverse sunt combinate într-o singură metrică, cum ar fi un an de viață ajustat de calitate sau ajustat cu handicapul. Aceste măsuri și metodele formale care le folosesc se bazează uneori pe evaluări ale a ceea ce poate fi doar preferințe individuale vagi pentru compensări între diferite stări de sănătate sau diferite tipuri de beneficii. Mai mult, ele presupun ipoteze din punct de vedere moral, inclusiv, de exemplu, dacă valorizează în mod diferențiat anii economisiți în diferite etape ale vieții și despre modul de devalorizare a unor dizabilități specifice. În funcție de modul în care aceste și alte ipoteze sunt determinate și specificate, măsurile de sănătate sumare au fost criticate ca fiind vârstiste sau nu suficient de vârstă,ca discriminarea nedreptățită împotriva persoanelor cu dizabilități, ca nereușind să surprindă unicitatea morală a salvării vieții, tratând drept pierderi și beneficii calitative diferite, precum și nerespectând în mod adecvat pretențiile celor mai defavorizați (Brock 2002; Daniels 2008; Kappel & Sandoe 1992; Nord 2005; Powers & Faden 2006; Ubel 1999; Williams 2001).

Deoarece metodele formale și măsurile sumare nu reflectă aceste și alte considerente ale justiției, este recunoscut pe scară largă faptul că metodele formale ar trebui utilizate exclusiv ca ajutoare în politica de sănătate publică și nu ca determinante la propriu (Lipscomb, Drummond, Fryback, Gold, & Revicki 2009). Acest lucru a spus că există o părtinire puternică în favoarea cuantificării și a empiricului în politica de sănătate publică. Astfel, există riscul ca rezultatele care decurg din aceste analize formale să aibă influență determinantă în cercurile politice. Acest risc este sporit de interesul din ce în ce mai mare de a încerca să empirizeze considerente morale prin măsurarea și cumularea preferințelor valorice ale publicului în legătură cu compromisurile morale, cum ar fi prioritizarea în funcție de vârstă sau potențialul de salvare a vieții (Baker, Bateman și Donaldson 2008; Menzel et al. 1999; Nord 1999). Aceste preferințe agregate sunt apoi transformate în greutăți destinate să încorporeze valorile morale direct în structura metodologiei formale, o mișcare care este deschisă criticii atât pe motive metodologice, cât și pe motive de fond. De exemplu, mișcări de acest gen pot întuneca considerente morale controversate din perspectiva și deliberarea publică, subminând valorile democratice și legitimitatea politică. Un rol important pentru etica sănătății publice este de a continua să analizeze în mod critic rolul și metodele specifice ale strategiilor economice și ale teoriei deciziei pentru stabilirea priorităților și a standardelor de reglementare în sănătatea publică, recunoscând că considerațiile referitoare la cost-beneficiu și eficiență sunt esențiale pentru programarea sănătății publice. și politică.

4. Justiție globală

Până în prezent, nu s-au făcut distincții puternice între contextul național și global. La fel ca în arenele economice, de mediu și de securitate, a devenit din ce în ce mai dificil să discutăm cererile justiției fără a trece metaforic granițele naționale, la fel și din punct de vedere al sănătății publice. În această secțiune, analizăm șase domenii de îngrijorare a justiției globale care merită o atenție suplimentară din punct de vedere al eticii sănătății publice.

4.1 Cercetări în lumea în curs de dezvoltare, dar nu și

Cercetările medicale sunt uneori întreprinse în țările în curs de dezvoltare pentru a spori înțelegerea și tratamentul bolilor, nu în primul rând în beneficiul celor din țările în curs de dezvoltare, ci mai degrabă în beneficiul cetățenilor din lumea dezvoltată. În astfel de cazuri, participanții și comunitățile lor pot pretinde că au dreptul să participe la beneficiile cercetării. Cu toate acestea, compensațiile pentru participanți și comunitățile lor sunt deseori inexistente sau nu sunt aproape în concordanță cu beneficiile potențiale pe care participarea lor le va aduce celor suficient de norocoși de a fi născut într-o locație geografică diferită (Benatar 2002). Rețineți că aceasta este o problemă diferită de întrebarea dacă cercetătorii care lucrează asupra bolilor indigene din țările în curs de dezvoltare au datoria de a oferi îngrijiri medicale sau alte servicii auxiliare subiecților lor de cercetare (Belsky și Richardson 2004; Emanuel, Wendler, Killen și Grady 2004; Hyder & Merritt 2009). Aceasta este mai puțin o problemă de justiție, în ceea ce privește etica cercetării, în general.

4.2 Obiectivul inegal al cercetării

Multă cercetare medicală este axată pe bolile care afectează mai puțin de 10% din populația lumii, în timp ce milioane de oameni mor în fiecare an din cauza unor boli care ar putea fi prevenite sau mai ușor de tratat dacă le-au fost dedicate doar suficiente cercetări și alte resurse medicale. (Consiliul Economic și Social Hunt și ONU 2004) Având în vedere numărul mare de oameni care mor inutil în fiecare zi din cauza unor boli atât de neglijate, dar răspândite, și având în vedere că lumea dezvoltată are în mod clar resursele pentru a schimba acea stare de lucruri, în mod cert, apar și afirmațiile justiției. în acest context.

4.3 Sarcini necuvenite (legate de sănătate) impuse de o comandă mondială comună

Discuțiile din interiorul țărilor, de exemplu în Marea Britanie sau în SUA, cu privire la distribuirea inegală a resurselor guvernamentale sau federale în diferite localități sau state nu sunt neobișnuite, iar revendicările de justiție apar atunci când unii cetățeni sunt tratați diferit față de alți cetățeni în ceea ce privește accesul. pentru (în acest caz) resurse medicale și medicale. S-ar putea crede că astfel de afirmații nu pot apărea într-un context internațional, deoarece nu există un guvern central care să aibă obligația de a furniza medicamente esențiale sau alte resurse necesare sănătății, cum ar fi apa curată și alimentația adecvată. Cu toate acestea, în măsura în care instituțiile globale actuale la care suntem toți participanți favorizează în mod nejustificat unii (cetățeni ai lumii dezvoltate) față de alții (cetățeni ai lumii în curs de dezvoltare), apar afirmații ale justiției în ceea ce privește accesul la resursele necesare pentru sănătate. Mai puternic, cetățenii lumii în curs de dezvoltare au o cerere de justiție asupra cetățenilor din lumea dezvoltată și reprezentanților lor de a modifica o ordine instituțională care să încurajeze și să susțină aceste nedreptăți (Pogge 2002; Pogge 2007).

4.4 Revendicări compensatorii

Multe țări sărace, subdezvoltate, care sunt masiv subestimate atunci când vine vorba de resurse de sănătate publică, continuă să sufere de efectele directe și indirecte ale prejudiciilor istorice și nedrepte perpetrate de multe dintre cele mai bogate țări ale lumii, cum ar fi colonialismul, războiul, ocupația și alte forme de exploatare economică violentă. În multe cazuri, daunele sunt mai recente sau continuă, de exemplu războaiele cu diamante din Sierra Leone și alte țări africane, precum și exploatarea continuă mai generală a resurselor naturale locale. Atât efectele istorice, cât și efectele persistente ale unei astfel de violențe și exploatări asupra sănătății publice din aceste țări fundamentează pretenții suplimentare bazate pe justiție împotriva națiunilor înstărite pentru a reduce inegalitățile profunde de sănătate care există între oamenii săraci și cei avantajați ai lumii.

4.5 Obligații pozitive peste granițe

În plus față de cererile de justiție compensatorie sau de remediere care apar din interacțiunile globale, există, probabil, o datorie pozitivă puternică de a oferi resurse celor a căror acces la astfel de resurse este limitat doar de un simplu noroc al extragerii. În cazul în care se întâmplă să se nască în mare parte, determină capacitatea cuiva de a accesa resurse medicale și alte resurse de sănătate publică. În lumea globală de azi, trăim cu toții într-o apropiere suficient de mare față de nenorocirile celuilalt, pe care nu le putem, fără să ne revendicăm, să nu-l vedem în fața ușii noastre. Aceasta generează o obligație deosebit de puternică de a participa la nevoile de sănătate publică ale celor care sunt deosebit de vulnerabili la boli și boli și nu au acces la îngrijiri medicale și alte resurse critice.

4.6 Beneficiu reciproc

În sfârșit, există un motiv mai pragmatic de a participa la sănătatea publică în lumea în curs de dezvoltare. Dincolo de pretențiile de justiție, moralitate și decență comună, trăim într-o lume în care mobilitatea și interacțiunea din interiorul și din alte țări sunt foarte mari. Boli precum SARS, H1N1 și tuberculoză rezistentă la medicamente, precum și afecțiuni mai puțin acaparate, cum ar fi holera și malaria, nu sunt în mod îngrijit în limitele naționale. Cetățenii din toate țările ar beneficia de îmbunătățirea sănătății publice în țările în curs de dezvoltare. Contribuirea la disponibilitatea și îmbunătățirea resurselor medicale, sanitare și a altor resurse legate de sănătate pentru cei care trăiesc în sărăcie și privațiune este în cele din urmă bine pentru toți, indiferent dacă avem obiceiul de a călători în întreaga lume sau nu.

Așa cum s-a subliniat în secțiunea 1, sănătatea publică este și ar trebui să fie mai mult decât o simplă îngrijire medicală și resurse. Această observație se extinde în mod natural pe arena internațională. Această secțiune s-a concentrat în special pe cererile de justiție legate de sănătatea publică și resursele medicale în parte pentru a distinge preocupările unice pentru acest context de preocupările care se aplică mai pe larg, precum cele economice și de mediu. Însă îmbunătățirea sănătății publice în țările în curs de dezvoltare este indelebil legată de îmbunătățiri economice, sociale, educaționale și de mediu, iar cererile de justiție legate de sănătate nu sunt, de asemenea, ușor separate de revendicările de justiție care apar în celelalte contexte. Simplul fapt că există oameni care trăiesc într-o astfel de sărăcie și privațiune, încât ei și copiii lor mor de foame și frigul comun ar trebui să fie un indicator suficient că este ceva greșit în ceea ce privește schemele instituționale globale și că o obligație bazată pe justiție remedierea acestei situații, atât din punct de vedere al sănătății publice, cât și mai larg, există.

Bibliografie

Adunarea Generală a Națiunilor Unite (1948). Declarația Universală a Drepturilor Omului. GA res 217A (III), documentul UN A / 810 la 71.
Baker, R., Bateman, I., și Donaldson, C., și colab. (2008). Ponderarea și evaluarea anilor de viață reglați de calitate: rezultate preliminare din valoarea socială a unui proiect QALY, Publicația nr. JH12, Londra: Crown. [Disponibil online].
Beauchamp, DE, & Steinbock, B. (Eds). (1999). Noua etică pentru sănătatea publicului. New York: Oxford University Press.
Beauchamp, T. (2010). Conceptul de paternalism în etica biomedicală. În Beauchamp, T., Stând pe principii. (pp. 101–119). New York: Oxford University Press.
Belsky, L., & Richardson, HS (2004). Responsabilitățile auxiliare ale cercetătorilor medicali. British Medical Journal, 328 (7454), 1494–1496.
Benatar, SR (2002). Reflecții și recomandări privind etica cercetării în țările în curs de dezvoltare. Științe sociale și medicină, 54 (7), 1131–1141.
Brock, DW (2002). Prioritate pentru prioritatea resurselor de asistență medicală. În medicină și justiție socială: eseuri privind distribuția asistenței medicale. (pp. 362–372). New York: Oxford University Press.
Buchanan, DR (2008). Autonomie, paternalism și justiție: priorități etice în sănătatea publică. American Journal of Public Health, 98 (1), 15.
Childress, JF, Faden, RR, Gaare, RD, Gostin, LO, Kahn, J., Bonnie, RJ, și colab. (2002). Etica sănătății publice: cartografierea terenului. The Journal of Law, Medicine & Ethics, 30 (2), 170–178.
Cohen, JT, Neumann, PJ, & Weinstein, MC (2008). Îngrijirile preventive economisesc bani? Economia sănătății și candidații la președinție. New England Journal of Medicine, 358 (7), 661-663.
Crawford, R. (1998). Sunteți periculos pentru sănătatea dvs.: Ideologia și politica învinovățirii victimei. În textele clasice în îngrijirea sănătății, (pp. 84–89). Londra: Reed Educational and Professional Publishing Ltd.
Daniels, N. (2008). Doar sănătate: satisfacerea sănătății are nevoie corectă. New York: Cambridge University Press.
Dawson, A., & Verweij, M. (Eds.) (2007). Etică, prevenție și sănătate publică New York: Oxford University Press.
Departamentul sănătații. (2009). Combaterea inegalităților de sănătate: 10 ani, Publicația nr. 291444, Londra: Crown.
Dworkin, G. Paternalism. În EN Zalta (ed.), The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter Edition 2005), URL =
Emanuel, E., Wendler, D., Killen, J., & Grady, C. (2004). Ce face ca cercetarea clinică în țările în curs de dezvoltare să fie etică? reperele cercetării etice. Jurnalul bolilor infecțioase, 189 (5), 930–937.
Faden, RR (1987). Probleme etice din guvern au sponsorizat campanii de sănătate publică. Educație și comportament pentru sănătate, 14 (1), 27–37.
Faden, R., & Karron, R. (2009). O obligație morală? SUA ar trebui să producă suficient vaccin antigripal H1N1 pentru a ajuta țările în curs de dezvoltare? Baltimore Sun. 17 august [Disponibil online]
FCC. (2000). Investigații în plângerea fundației NORML împotriva ABC, CBS, NBC, FOX și WB. (Publicația nr. EB-00-IH-0078)
Feinberg, J. (1986). Limitele morale ale dreptului penal volumul 3: Daunele pentru sine. New York: Oxford University Press.
Gafni, A. (1991). Dorința de a plăti ca măsură a beneficiilor: întrebări relevante în contextul luării deciziilor publice cu privire la programele de îngrijire a sănătății. Asistență medicală, 29 (12), 1246–1252.
Goodman, EP (2006). Marketingul furt și integritatea editorială. Texas Law Review, 85, 83–152.
Holland, S. (2007). Etica sănătății publice. Cambridge: Polity Press
Hunt, P., și Consiliul Economic și Social al ONU. (2004). Raportul raportorului special cu privire la dreptul tuturor la bucurarea celui mai înalt standard de sănătate fizică și mentală, vânătoarea de paul. (Publicația nr. E / CN.4 / 2005/51)
Hyder, AA, & Merritt, MW (2009). Îngrijire auxiliară pentru cercetarea în domeniul sănătății publice în țările în curs de dezvoltare. Journal of American Medical Association, 302 (4), 429.
Institutul de Medicină (SUA). Comitetul pentru Studiul Viitorului Sănătății Publice. (1988). Viitorul sănătății publice. Washington: National Academy Press.
Jones, MM, & Bayer, R. (2007). Paternalismul și nemulțumirile sale: legile cască motociclete, valori libertariene și sănătate publică. American Journal of Public Health, 97 (2), 208–217.
Kappel, K., & Sandoe, P. (1992). CALITATE, vârstă și corectitudine. Bioetică, 6 (4), 297–316.
Kass, NE (2001). Un cadru de etică pentru sănătatea publică. American Journal of Public Health, 91 (11), 1776-1782.
Kettner, J., & Ball, J. (2004). Reducerea disparităților de sănătate roluri ale sectorului sănătății: Document de discuții. Ottawa, Ontario: Agenția de Sănătate Publică din Canada.
Krauthammer, C. (2000). O vânzare de rețea. Washington Post. 21 ianuarie, la A29.
Kurtz, H., & Waxman, S. (2000). Casa albă a tăiat tratamentul antidrog cu TV. Washington Post. 14 ianuarie, la A1.
Kymlicka, W. (1992). Drepturile culturilor minoritare: Răspuns la kukathas. Teoria politică, 20 (1), 140–146.
Lipscomb, J., Drummond, M., Fryback, D., Gold, M., & Revicki, D. (2009). Păstrarea și îmbunătățirea QALY. Valoarea în sănătate, 12 (s1), 18–26.
McLeroy, KR, Bibeau, D., Steckler, A., & Glanz, K. (1988). O perspectivă ecologică asupra programelor de promovare a sănătății. Educație și comportament pentru sănătate, 15 (4), 351–377.
Mello, MM (2009). Războiul din New York pentru grăsime. The New England Journal of Medicine, 360 (19), 2015-2020.
Menzel, P., Gold, MR, Nord, E., Pinto-Prades, JL, Richardson, J., & Ubel, P. (1999). Spre o perspectivă mai largă a valorilor în analiza cost-eficiență a sănătății. Raportul Centrului Hastings, 29 (3): 7–15.
Mill, JS (1869). In Gray J. (Ed.), On liberty & other essays (Ediția a doua) New York: Oxford University Press, 1998.
Miller, E., Waight, P., Gay, N., Ramsay, M., Vurdien, J., Morgan-Capner, P., și colab. (1997). Epidemiologia rubeolei în Anglia și Țările de Jos înainte și după campania de vaccinare împotriva rujeolei și a rubeolei din 1994: Al patrulea raport comun al PHLS și al programului național de supraveghere a rubeolei Transmiterea raportului de boli transmisibile, 7 (2), R26-32.
Nord, E. (1999). Spre analiza cost-valoare în asistența medicală? Analiza asistenței medicale, 7 (2), 167–175.
––– (2005). Îngrijorări pentru rău: reprize corecte versus gravitate. Științe sociale și medicină, 60 (2), 257–263.
Consiliul Nuffield pentru Bioetică. (2007). Sănătate publică: Probleme etice. Cambridge: Cambridge Publishers.
Omer, SB, Salmon, DA, Orenstein, WA, deHart, MP, & Halsey, N. (2009). Refuzul vaccinului, imunizarea obligatorie și riscurile bolilor care pot fi prevenite prin vaccin. New England Journal of Medicine, 360 (19), 1981–1988.
Orenstein, WA, & Hinman, AR (1999). Sistemul de imunizare în statele unite - rolul legilor de imunizare școlară. Vaccin, 17 (supliment 3), S19-S24.
Pogge, TW (2002). Responsabilități pentru sănătatea bolii legate de sărăcie. Etică și afaceri internaționale, 16 (2), 71–81.
––– (2007). Libertatea împotriva sărăciei ca drept uman: Cine datorează ce celor foarte săraci? New York: Oxford University Press.
Powers, M., & Faden, RR (2006). Justiție socială. New York: Oxford University Press.
Reichert, TA, Sugaya, N., Fedson, DS, Glezen, WP, Simonsen, L., și Tashiro, M. (2001). Experiența japoneză cu vaccinarea școlilor împotriva gripei. New England Journal of Medicine, 344 (12), 889–896.
Russell, LB (1986). Prevenirea este mai bună decât vindecarea? Washington: Brookings Institution Press.
Schwappach, DLB (2007). Evaluarea economică a prevenției - Să vorbim despre valori și despre cazul reducerii. Revista internațională de sănătate publică, 52 (6), 335-336.
Thaler, RH, & Sunstein, CR (2003). Paternalismul libertar. American Economic Review, 93 (2), 175–179.
––– (2008). Nudge New Haven: Yale University Press.
Thomas, JC, Sage, M., Dillenberg, J., și Guillory, VJ (2002). Un cod de etică pentru sănătatea publică. American Journal of Public Health, 92 (7), 1057-1059.
Thompson, JW, Tyson, S., Card-Higginson, P., Jacobs, RF, Wheeler, JG, Simpson, P., și colab. (2007). Impactul adăugării scutirilor filozofice asupra ratelor de imunizare la copil. American Journal of Preventive Medicine, 32 (3), 194–201.
Ubel, PA (1999). Cât de stabile sunt preferințele oamenilor pentru a acorda prioritate pacienților bolnavi grav? Științe sociale și medicină, 49 (7), 895–903.
––– (2009). Nebunia pe piața liberă: De ce natura umană este în contradicție cu economia - și de ce contează. Boston: Harvard Business School Pr.
Uscher-Pines, L., Duggan, PS, Garoon, JP, Karron, RA, & Faden, RR (2007). Planificarea unei pandemii de gripă: justiție socială și grupuri defavorizate. Raportul Hastings Center, 37 (4), 32–39.
Wikler, D., și Brock, DW (2007). Bioetica la nivel de populație: cartografierea unei noi agende. În Dawson, A., și Verweij, M, Etică, prevenție și sănătate publică, p. 78. New York: Oxford University Press
Williams, A. (2001). „Argumentul despre inning-uri corecte” merită o audiere mai echitabilă! Comentariile lui Alan Williams despre Nord și Johannesson. Economie a sănătății, 10 (7), 583–585.

Alte resurse de internet

Grupul de lucru Bellagio. (2007). Reuniunea Bellagio privind Justiția Socială și Gripa.
Uniunea Europeana. (2009). Inegalități în materie de sănătate: DETERMINĂ.
Forbes, D. (2000). Propaganda de prim-timp. cum casa albă a agățat în secret TV de rețea la mesajul său anti-drog: Un raport special pentru salon, Salon. Com, preluat la 20.03.2010.
Oameni sănătoși 2010. (2009). Rezumat executiv: Obiectivul 2: Eliminarea disparităților de sănătate, preluat 10/5/2009.
HRSA. (2009). Biroul de sănătate maternă și copilă: Necesitățile prioritare ale statului - rezultatele nașterii pentru sugari, preluat la 2009-10-10.
Russell, L. (2009). Prevenirea va reduce costurile medicale: un mit persistent - monitorizarea costurilor de îngrijire a sănătății, preluat 2009-11-10.
Shebaya, S., Sutherland, A., Levine, O., & Faden, R. (2010). Alternative la datele privind veniturile medii naționale ca criterii de eligibilitate pentru subvenții internaționale: o perspectivă de justiție socială., Dezvoltarea Bioeticii Mondiale, publicată e-mail înainte de publicare. Preluat la 20.03.2010.
OMS. (2008). Comisia pentru determinanții sociali ai sănătății, 2005-2008, preluată 2009-12-10.

Etica Sănătății Publice

Cuprins:

Video: Etica Sănătății Publice

Etica sănătății publice

1. Provocări distinctive ale eticii sănătății publice