Directive în Avans și Luarea Deciziilor înlocuitoare

2023 Autor: Noah Black | [email protected]. Modificat ultima dată: 2023-08-25 04:39

Acesta este un fișier din arhivele Enciclopediei de Filozofie din Stanford.

Directive în avans și luarea deciziilor înlocuitoare

Publicat pentru prima dată marți 24 mar 2009

Există un consens dur în domeniul eticii medicale cu privire la cerința respectării autonomiei pacientului: medicii trebuie să se amâne în cele din urmă de deciziile pacienților cu privire la gestionarea îngrijirii medicale, atât timp cât se consideră că pacienții au o capacitate mentală suficientă pentru a lua deciziile. în cauză. Pentru pacienții care nu dispun de capacitatea de luare a deciziilor relevante la momentul luării deciziei, apare o nevoie de luare a deciziilor surogat: altcineva trebuie să fie încredințat pentru a decide în numele lor. Pacienții care au avut anterior capacitatea de luare a deciziilor relevante ar fi putut anticipa pierderea capacității și au lăsat instrucțiuni privind modul în care ar trebui luate deciziile medicale viitoare. Aceste instrucțiuni se numesc directivă în avans. Un tip de directivă anticipată desemnează pur și simplu cine ar trebui să fie factorul care ia decizia surogat. O directivă avans mai substanțială, adesea numită voință vie, specifică principii sau considerente particulare menite să ghideze deciziile surogatului în diverse circumstanțe, de exemplu, „Nu-mi prelungi viața dacă intru în stare vegetativă persistentă” sau „Sunt un luptător: nu întrerupeți tratamentul de viață, indiferent de ce mi se întâmplă.”

Acest cadru general deschide o serie de probleme etice. Voi anunta aici o problemă fundamentală care face obiectul propriei articole de enciclopedie: Care sunt criteriile capacității de luare a deciziilor? Acestea trebuie specificate înainte de a putea stabili, cu orice ocazie, dacă ar fi nevoie în orice caz de luarea deciziilor de către o terță parte (cu ajutorul unei directive anticipate sau nu). Presupunând că ne-am hotărât, folosind criteriile corespunzătoare, că luarea deciziilor surogat este într-adevăr necesară, apar următoarele probleme principale:

Q1. Cine ar trebui să fie decidentul-surogat?

Q2. Pe ce bază ar trebui să ia decizia surogatul? Ce considerente ar trebui să ia în considerare? Și, mai precis, Q2a. Ar trebui respectată directiva în avans?

Acest articol se concentrează pe contribuțiile filosofice la ultimele două seturi de întrebări.

• 1. Opinia juridică ortodoxă
• 2. Provocări ale viziunii ortodoxe cu privire la niciodată competente

• 3. Conflicte de-a lungul timpului în fostul competent

  • 3.1 Pragul abordării autorității
  • 3.2 Provocarea I: Apel la perspectiva prospectivă a luării deciziilor
  • 3.3 Provocarea II: Exercitarea voinței ca punct de autonomie
  • 3.4 Provocarea III: Pierderea identității personale
  • 3.5 Provocarea IV: Sevrajul preocupărilor prudențiale
• Bibliografie
• Alte resurse de internet
• Intrări conexe

1. Opinia juridică ortodoxă

În contexte legale, au fost elaborate două standarde generale sau abordări la întrebarea Q2:

Standardul de judecată substituit

Sarcina surogatului este de a reconstrui ceea ce pacientul însuși ar fi dorit, în circumstanțele disponibile, dacă pacientul ar avea capacitate de luare a deciziilor. Sunt considerate aici directive directive substanțiale ca un mecanism util pentru a ajuta la aplicarea Hotărârii substituite. Principiul moral care stă la baza acestui standard legal este principiul respectării autonomiei, completat de ideea că, în momentul în care un pacient nu este capabil în prezent să ia o decizie pentru el însuși, putem totuși respecta autonomia sa urmărind sau reconstruind, după cum putem, decizia autonomă pe care ar fi luat-o dacă ar fi fost capabil. Într-un set de cazuri, o judecată înlocuită poate pune în aplicare o decizie efectivă anterioară a pacientului, luată în anticiparea circumstanțelor actuale; aceasta este cunoscută sub numele de autonomie precedentă.

Standardul pentru cele mai bune interese

Surogatul trebuie să decidă pe baza a ceea ce, în general, ar fi bun pentru pacient. Principiul moral care stă la baza acestui standard este principiul beneficenței. Acest standard legal și-a asumat în mod tradițional o perspectivă destul de generică a intereselor, întrebându-și ce ar dori o persoană „rezonabilă” în circumstanțe și concentrându-se pe bunuri generale, cum ar fi libertatea de durere, confort, refacere și / sau dezvoltarea capacităților fizice și mentale ale pacientului.. Acest lucru se datorează faptului că standardul pentru cele mai bune interese este utilizat în principal atunci când există puține informații sau deloc despre valorile și preferințele specifice ale pacientului. Cu toate acestea, conceptul de interese mai bune este pur și simplu conceptul a ceea ce este mai bun pentru persoană. Nu există niciun motiv pentru care, în principiu,judecata celor mai buni interese nu poate fi la fel de nuanțată și individuală precum dictează cea mai bună teorie a bunăstării.

În practică, principala diferență dintre cele două standarde este adesea considerată a fi aceasta. Judecata înlocuită încearcă să reconstituie punctul de vedere subiectiv al pacientului - adică propria părere a pacientului asupra intereselor sale - ori de câte ori o astfel de reconstrucție este o posibilitate viabilă. În schimb, standardul „Cele mai bune interese” permite o viziune mai generică a intereselor, fără a fi nevoie să se bazeze pe valorile și preferințele idiosincratice ale pacientului în cauză.

Aplicabilitatea acestor standarde depinde de contextul în care apare lipsa capacității de luare a deciziilor. Să distingem două grupuri de pacienți:

Fost competent

Pacienții care obișnuiau să aibă capacitatea de luare a deciziilor relevante, dar au pierdut-o, de exemplu, din cauza bolii Alzheimer sau a altor probleme medicale (sau proceduri precum anestezia chirurgicală), care subminează funcționarea normală a creierului.

Nu a fost niciodată competent

Pacienții care nu au avut niciodată capacitatea de luare a deciziilor relevante, fie pentru că nu s-a dezvoltat încă capacitatea (ca la copii), fie datorită unei deficiențe cerebrale permanente, cum ar fi retardul mental congenital sever.

Standardul de judecată înlocuit pare bine adaptat la circumstanțele pacienților anterior competenți, deoarece, în cazul lor, există valori sau modele de luare a deciziilor care ar putea servi drept bază pentru decizia reconstruită în numele pacientului. În plus, potrivit ortodoxiei actuale, predominantă în special în lege, Hotărârea substituită este soluția preferată pentru pacienții anterior competenți, deoarece promite să păstreze respectul pentru autonomie, deoarece este o considerație morală imperativă care aruncă preocupările cu beneficență. Imaginea este aceasta. Dacă, de obicei, ar trebui să respectăm autonomia pacientului, mai degrabă decât să impunem propriile noastre judecăți pacienților, ar trebui să respectăm autonomia chiar și după ce pacientul și-a pierdut capacitatea de luare a deciziilor; și putem face acest lucru urmând sau reconstruind, după cum putem,decizia autonomă pe care pacientul și-ar fi luat-o atunci când se confruntă cu circumstanțele actuale. Pe scurt, în relația cu cineva care obișnuia să fie competent, principiul acceptat pe scară largă al respectării autonomiei față de beneficii necesită o hotărâre judecătorească substituită. Și acest lucru înseamnă că ar trebui să folosim standardul de judecată substituit ori de câte ori este posibil și să ne încadrăm în standardul pentru cele mai bune interese numai atunci când nu avem suficiente informații despre dorințele și valorile anterioare ale pacientului pentru a face posibilă judecata înlocuită. Și acest lucru înseamnă că ar trebui să folosim standardul de judecată substituit ori de câte ori este posibil și să ne încadrăm în standardul pentru cele mai bune interese numai atunci când nu avem suficiente informații despre dorințele și valorile anterioare ale pacientului pentru a face posibilă judecata înlocuită. Și acest lucru înseamnă că ar trebui să folosim standardul de judecată substituit ori de câte ori este posibil și să ne încadrăm în standardul pentru cele mai bune interese numai atunci când nu avem suficiente informații despre dorințele și valorile anterioare ale pacientului pentru a face posibilă judecata înlocuită.

În schimb, pentru pacienții „niciodată competenți”, standardul de judecată înlocuit nu pare aplicabil (de exemplu, Cantor 2005): dacă pacientul nu a fost în măsură să ia decizii autonome în circumstanțe precum cea actuală, pare imposibil pentru a reconstrui care ar fi fost decizia pacientului. Pentru acești pacienți, standardul pentru cele mai bune interese este singura opțiune.

Atunci când sunt combinate, aceste opinii ortodoxe generează o simplă ordonare simplificată de prioritate între mai multe standarde și mecanisme pentru luarea de decizii surogat, o ordonare care se găsește în răspunsurile la T2 și Q2a predominând în literatura de specialitate (de exemplu, Brock 1995):

1. Respectați o directivă prealabilă de fond, ca ajutor la Hotărârea substituită, ori de câte ori această directivă este disponibilă.
2. În absența unei directive în avans, aplicați standardul de judecată substituit pe baza informațiilor disponibile despre deciziile și valorile anterioare ale pacientului.
3. Dacă nu puteți aplica standardul de judecată substituit - fie pentru că pacientul nu a fost niciodată competent sau pentru că informațiile despre dorințele și valorile anterioare ale pacientului nu sunt disponibile - folosiți standardul „Cele mai bune interese”.

Este corectă această părere ortodoxă?

2. Provocări ale viziunii ortodoxe cu privire la niciodată competente

În ceea ce privește pacienții care nu au fost niciodată competenți, opinia ortodoxă, așa cum este interpretată de obicei, poate fi înșelătoare în anumite cazuri. Prin recomandarea standardului pentru cele mai bune interese, spre deosebire de standardul de judecată înlocuit, opinia ortodoxă poate ajuta la crearea impresiei că, pentru cei care nu au avut niciodată capacitate de luare a deciziilor, doar o evaluare obiectivă pentru toate interesele, bazat pe obiective generice, cum ar fi prelungirea vieții sau evitarea durerii, este disponibil. Cu toate acestea, o persoană poate să nu aibă capacitate de luare a deciziilor, dar să aibă totuși punctele de pornire adecvate ale luării deciziilor, astfel încât un surogat ar putea reconstrui în continuare alegeri profund personale și idiosincratice. Luați în considerare un copil sau un pacient ușor retardat, care nu are capacitatea de a lua o decizie medicală sofisticată, deoarece nu poate înțelege pe deplin consecințele complexe ale opțiunilor disponibile, sau pentru că, dacă este lăsat la dispozitivele proprii, ar alege doar impulsiv. Cu toate acestea, problemele foarte semnificative și distincte din punct de vedere personal pot fi în joc pentru acest individ: de exemplu, tratamentele alternative pot afecta în mod diferit relațiile sale cu cei dragi sau pot afecta în mod diferit capacitatea ei de a participa în continuare la activități profund apreciate, cum ar fi pictura sau dansul. În astfel de cazuri, pentru a servi cel mai bine interesele pacientului, surogatele trebuie să reconstituie punctul de vedere subiectiv al pacientului și nu doar să revină asupra unor alegeri generice pe care „o persoană rezonabilă” le-ar face în circumstanțe. Pe scurt,uneori - în special în relația cu pacienții cu vieți interioare bogate, a căror decizie este totuși afectată - aplicarea standardului „Cele mai bune interese” poate arăta foarte mult ca un exercițiu de judecată substituită.

Doar în ceea ce privește pacienții care nu posedă nici măcar punctele de pornire ale deciziilor - de exemplu, sugarii sau indivizii mai grav afectați de creier - ideea de a reconstrui propriul punct de vedere al individului ca bază pentru o decizie nu este chiar coerentă se aplică și se solicită aplicarea mai generică a standardului „Cele mai bune interese”.

Cu toate acestea, aceasta este doar o provocare a modului restrâns în care a fost utilizat în mod obișnuit standardul „Cele mai bune interese”: o interpretare mai nuanțată a opiniei ortodoxe poate gestiona în mod corespunzător cazurile niciodată competente. Aplicarea celor mai bune interese poate, în multe cazuri, să se asemene procedural cu aplicarea Hotărârii substituite, deoarece, în orice teorie rezonabilă a bunăstării, o mare parte din ceea ce contează ca o persoană poate să atingă ceea ce apreciază sau să reușească ceea ce ea îi pasă de. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că reconstruirea punctului de vedere al individului este o parte importantă a unei interpretări nuanțate a celor mai bune interese. Cu toate acestea, chiar dacă în utilizarea standardului „Cele mai bune interese”, de obicei, trebuie să ia foarte în serios punctul de vedere al subiectului,nu este, prin urmare, recrearea alegerii autonome pe care persoana ar fi făcut-o. Acest lucru este deosebit de clar pentru cei care nu au fost niciodată competenți: nu se poate respecta autonomia lor (cel puțin nu în ceea ce privește înțelegerea obișnuită a alegerii autonome), deoarece nu au avut niciodată autonomie. Mai mult, chiar dacă se angajează să respecte „punctele lor de pornire a luării deciziilor”, nu s-ar trata aceste puncte de plecare drept pe deplin decisive. O persoană care nu a fost niciodată competentă poate aprecia ceva care ar fi teribil de distructiv față de celelalte valori ale acesteia (și ar fi incapabil să realizeze acest lucru) și, astfel, pentru a o proteja, standardul pentru cele mai bune interese ar trebui să se axeze pe acele alte valori. Așadar, din nou, aplicarea standardului pentru cele mai bune interese este diferită de ceea ce ar considera cel mai plauzibil ca o reconstrucție a subiectului”alegerea autonomă. Având în vedere că Hotărârea substituită este întemeiată în respectarea autonomiei, este astfel clar de ce, în opinia ortodoxă, Hotărârea substituită nu are sens pentru niciodată necompetenți și de ce opinia ortodoxă prevede pentru ei cel mai bun interes, deși interpretat în un mod suficient de larg.

După cum sa menționat deja, opiniile diferite despre cum se aplică standardul „Cele mai bune interese” corespund aproximativ diferitelor teorii despre bunăstare. Cu toate acestea, teoriile bunăstării sunt dezvoltate în mod normal, având în vedere o ființă umană obișnuită cu capacitate completă, astfel încât, atunci când este aplicată celor a căror incompetență se datorează, în parte, unor abateri substanțiale de la această paradigmă, unele teorii trebuie adaptate pentru a se acomoda. ființe umane care nu au la momentul respectiv sau vreodată, capacitățile paradigmei pe care le presupun aceste teorii (de exemplu, capacitatea de a experimenta plăcerile intelectului sau capacitatea de a dori). Înțelegerea stării de bine și specificul aplicării standardului „Cele mai bune interese” în astfel de cazuri trebuie adaptate la detaliile fiecărei condiții reale din viața reală și la nivelurile corespunzătoare de funcționare mentală. Interesele copiilor,inclusiv sugarii, au primit o oarecare atenție în literatura de specialitate (Buchanan și Brock 1990, cap.5, Schapiro 1999); analize similare adaptate sunt necesare pentru bolile mentale individuale și deficiențele creierului.

3. Conflicte de-a lungul timpului în fostul competent

Opinia ortodoxă cu privire la fostul competent se confruntă cu provocări mai profunde. În acordarea de prioritate directivelor avansate și a hotărârii judecătorești înlocuite, opinia ortodoxă trece cu vederea posibilitatea ca sinele competent anterior și actualul incompetent să aibă interese contradictorii. Directivele în avans și Hotărârea substituită sunt cele mai potrivite pentru contextele pentru care au fost dezvoltate pentru prima dată în lege - condiții care implică pierderea cunoștinței, cum ar fi starea vegetativă persistentă - în care pacientul din starea actuală incompetentă nu poate avea interese potențial diferite de interesele persoană cu care era. Cu toate acestea, pierderea capacității de luare a deciziilor apare adesea în condiții mai puțin drastice, dar permanente, care pot lăsa pacientul incompetent actual cu ceea ce par a fi noi interese puternice în noua sa fază de viață. Cazuri clasice de acest fel apar în boala Alzheimer, alte forme de demență și accident vascular cerebral. Înainte de pierderea capacității, de obicei, pacientul avea numeroase interese asociate cu viața sa mentală bogată și cu un set de valori corespunzător complex. Odată ce deteriorarea psihică progresează, universul de interese al pacientului se micșorează și interesele noi pot deveni dominante. Uneori, cele două seturi de interese pot intra în conflict. Imaginați-vă, de exemplu, o pacientă complet competentă care, în așteptarea dezvoltării bolii Alzheimer, susține o convingere puternică, poate documentată într-o directivă avansată, că nu dorește să își ducă viața prelungită într-o stare de demență. Ea se identifică profund cu intelectul ei și, prin urmare, privește viața cu demența ca fiind teribil de degradantă. Dar odată ce dezvoltă demență,identificarea ei cu intelectul ei scapă ca o preocupare, astfel încât ea pierde dorința corespunzătoare de a nu-și prelungi viața. Între timp, ea este în continuare capabilă să se bucure de simpli - îi place să grădinărească sau să asculte muzică - și poate chiar să poarte atașamente umane semnificative. Ansamblul ei actual, trunchiat, pare să favorizeze viața continuată. Astfel de scenarii ridică întrebări dificile cu privire la modul în care interesele persoanei anterioare și actuale ar trebui să fie echilibrate în luarea de decizii surogat. Privilegiarea directivelor în avans și recrearea judecății sinelui anterior prin judecată înlocuită nu mai sunt soluțiile evidente, având în vedere acest conflict.ea este în continuare capabilă să se bucure de simpli - îi place să grădinărească sau să asculte muzică - și poate chiar să poarte atașamente umane semnificative. Ansamblul ei actual, trunchiat, pare să favorizeze viața continuată. Astfel de scenarii ridică întrebări dificile cu privire la modul în care interesele persoanei anterioare și actuale ar trebui să fie echilibrate în luarea de decizii surogat. Privilegiarea directivelor în avans și recrearea judecății sinelui anterior prin judecată înlocuită nu mai sunt soluțiile evidente, având în vedere acest conflict.ea este în continuare capabilă să se bucure de simpli - îi place să grădinărească sau să asculte muzică - și poate chiar poate duce mai departe atașamente umane semnificative. Ansamblul ei actual, trunchiat, pare să favorizeze viața continuată. Astfel de scenarii ridică întrebări dificile cu privire la modul în care interesele persoanei anterioare și actuale ar trebui să fie echilibrate în luarea de decizii surogat. Privilegiarea directivelor în avans și recrearea judecății sinelui anterior prin judecată înlocuită nu mai sunt soluțiile evidente, având în vedere acest conflict. Privilegiarea directivelor în avans și recrearea judecății sinelui anterior prin judecată înlocuită nu mai sunt soluțiile evidente, având în vedere acest conflict. Privilegiarea directivelor în avans și recrearea judecății sinelui anterior prin judecată înlocuită nu mai sunt soluțiile evidente, având în vedere acest conflict.

O mare parte din literatura filosofică privind luarea de decizii surogat s-a concentrat pe conflicte de acest fel. Există totuși diferențe subtile, în ceea ce privește modul în care acest conflict este conceptualizat - mai precis, în modul în care sunt privite interesele sinelui anterior - uneori provenind din diferențe în ceea ce este luat ca exemplu de paradigmă a conflictului. Într-o perspectivă, interesele relevante ale sinelui anterior sunt interesele de autonomie: ceea ce contează este ca alegerile sinelui anterior să fie respectate. Cu acest accent, conflictul este între autonomia sinelui anterior și starea de bine a sinelui actual. Pe o concepție alternativă, interesele sinelui anterior sunt interese de bunăstare: ceea ce contează este faptul că eul anterior devine bine în general. Conflictul, atunci,este între bunăstarea sinelui anterior și starea de bine a sinelui actual. Se poate considera, de asemenea, ambele aspecte ale conflictului ca fiind relevante. Argumentele de mai jos se aplică tuturor celor trei interpretări ale conflictului.

3.1 Pragul abordării autorității

O modalitate de a salva ideea că fostul sine și interesele sale ar trebui să aibă prioritate este să apelezi la autoritatea specială a fostului sine asupra sinelui actual. Motivele acestei autorități sunt înfășurate diferit în puncte de vedere diferite, dar gândul de bază este că capacitățile superioare ale fostului ei îi dau poziția de a guverna sinele actual. Odată ce eul actual scade sub un anumit prag de capacitate, interesele sale în starea ei actuală sunt atât de marginale încât nu mai sunt autoritare pentru modul în care ar trebui să fie îngrijită și pentru interesele trupei anterioare de sine.

Mai multe linii de argumente au fost folosite pentru a stabili autoritatea sinelui anterior asupra sinelui actual. Unul este să negi cu totul independența intereselor de sine curente. Pe această interpretare, conflictul descris mai sus este doar aparent. Odată ce eul actual scade sub pragul relevant de capacitate, ea este incapabilă să-și genereze propriile interese independente și, în ciuda aparentelor superficiale contrare, interesele sale fundamentale sunt cu adevărat definite de sinele anterior. Interesele sinelui actual nu sunt în mod clar autoritare, deoarece sunt doar interese aparente. Mai mult, chiar dacă am fi acceptat că eul actual are propriile sale interese independente, există și alte motive pentru a vedea aceste interese ca fiind lipsite de autoritate. Dacă se insistă asupra priorității respectării autonomiei asupra beneficenței sau dacă se consideră capacitatea autonomiei ca nucleu esențial al unei persoane, interesele sinelui anterior vor fi văzute ca având autoritate asupra sinelui actual, deoarece numai sinele anterior este capabil de autonomie. Analiza lui Ronald Dworkin combină toate aceste linii argumentale (Dworkin 1993).

Diferite versiuni ale abordării pragului propun praguri oarecum diferite pentru momentele în care interesele actuale ale unei persoane anterioare competente încetează să mai fie autoritare. De obicei, se acceptă faptul că simpla pierdere a capacității de luare a deciziilor este insuficientă (Dworkin 1993, 222-29). Capacitatea de luare a deciziilor este specifică contextului și depinde de complexitatea informațiilor pertinente pe care trebuie să le prelucreze decidentul. O persoană poate pierde capacitatea de a lua decizii medicale foarte complexe, în timp ce poate fi în măsură să decidă perfect cu privire la problemele de zi cu zi mai simple. Termenii de această natură nu i-ar acorda surogatului o licență pentru a reduce actualitatea bună a individului în favoarea a ceea ce îi importa mai devreme. În contrast,transformările care ar putea părăsi autoritatea cu sinele trecut trebuie să implice o pierdere de capacitate mai globală, astfel încât să nu mai poată genera, în niciun context, interese de un tip special, moral ponderal. La trecerea acestui prag, încetează să mai fii o ființă de un anumit tip privilegiat moral: de exemplu, unul încetează să mai fie un individ autonom sau unul se transformă dintr-o persoană în persoană. Dacă un individ autonom își pierde capacitatea de autonomie în întregime - gândul merge apoi - el poate avea anumite interese locale (posibil doar iluzorii) asociate cu sinele non-autonom, dar treburile sale ar trebui să fie conduse în conformitate cu dorințele sale anterioare expresive ale autonomia lui. Sau, în versiunea paralelă, dacă o persoană se transformă într-o persoană nepersonală, acesta poate avea anumite interese locale (posibil iluzorii) ca persoane nepersonale,dar treburile lui ar trebui să fie conduse astfel încât să promoveze interesele persoanei cu care era.

În cadrul acestui cadru de bază, sunt posibile mai multe variante, în funcție de ceea ce se ia pentru a fi caracteristicile esențiale ale unei persoane sau, dacă se acceptă capacitatea de autonomie ca esență a persoanei, în funcție de aspectele de bază ale autonomie. Opera influentă a lui Ronald Dworkin apără capacitatea de autonomie ca prag relevant, cu o autonomie interpretată drept „capacitatea de a acționa din preferințe sau caracter autentic sau convingere sau sentiment de sine” (Dworkin 1993, 225). Dacă o persoană și-a pierdut capacitatea de autonomie astfel înțeleasă, această părere dictează că interesele sale actuale (iluzorii sau nu) nu au autoritate în privința deciziilor în numele ei, iar surogatele ar trebui să se ocupe de interesele sale anterioare, înainte de pierdere.

Cu toate acestea, este important să observăm că capacitatea de autonomie, așa cum este interpretată de Dworkin, cuprinde două abilități distincte: (1) capacitatea de a susține o „preferință autentică sau un caracter sau o convingere sau un sentiment de sine” - ceea ce poate fi numit pe scurt, capacitatea de a valoriza - și (2) capacitatea de a acționa din sentimentul de convingere, adică capacitatea de a înfățișa valorile în circumstanțele complexe ale lumii reale. În multe tulburări ale creierului, aceste două abilități se desprind. De exemplu, un pacient aflat în stadiile medii ale bolii Alzheimer poate păstra valori reale - poate ține legăturile de familie sau convingerea că ajutorarea celorlalți este bună - și totuși, din cauza unei deteriorări rapide a memoriei pe termen scurt,ea poate fi perpetuă confuză și incapabilă să-și dea seama cum să adopte aceste valori în circumstanțele concrete ale vieții sale. Ansamblul de valori pe care un astfel de pacient îl păstrează ar fi de obicei o reducere a setului inițial, introducând potențialul de conflict între interesele anterioare și cele actuale. De exemplu, mai devreme, este posibil ca persoana să fi apreciat independența deasupra tuturor celorlalte, și astfel s-a împiedicat să-și prelungească viața dacă a dezvoltat boala Alzheimer. Acum, în stadiile moderate ale Alzheimerului, ea și-a pierdut angajamentul față de independență, dar încă valorifică conexiunile emoționale cu membrii familiei și, prin urmare, are un interes puternic de a continua să trăiască. Cu privire la abordarea lui Dworkin a deciziilor în numele acestei persoane,interesele sale actuale nu au voie să-și învingă interesele anterioare, deoarece și-au pierdut poziția de agent autonom: din cauza confuziei sale, nu este în măsură să acționeze pentru angajamentul său față de legăturile familiale sau pentru alte valori - nu este în măsură să candideze. viața ei prin propriile lumini, adică să se guverneze. Cu toate acestea, pe o perspectivă alternativă (Jaworska 1999), ceea ce contează cel mai mult pentru autonomie și personalitate sunt punctele de pornire ale luării deciziilor autonome: valorile autentice pe care persoana le are în continuare. Atâta timp cât un individ este capabil să aprecieze, ea rămâne o ființă de tip privilegiat moral, iar interesele care decurg din valorile ei au autoritatea de a dicta cum trebuie tratat individul. Persoana nu trebuie să poată să-și exprime valorile pe cont propriu - este o parte a rolului surogatului de a ajuta această sarcină. Pe scurt,din această perspectivă alternativă, capacitatea de valoare marchează pragul crucial moral peste care interesele actuale ale unei persoane anterior competente rămân autoritare pentru deciziile surogatului și interesele conflictuale ale sinelui anterior.

Cele două puncte de vedere despre care tocmai am discutat împărtășesc ideea de bază a unui prag de capacitate dincolo de care interesele curente ale individului pierd autoritatea. Această idee a fost contestată în mai multe feluri.

3.2 Provocarea I: Apel la perspectiva prospectivă a luării deciziilor

Cea mai simplă provocare subliniază faptul că luarea deciziilor implică în mod inerent o perspectivă orientată spre prezent și viitor: surogatul trebuie să ia cea mai bună decizie pentru pacient în fața lui despre cum să gestioneze viața acestui pacient de acum înainte. Este posibil ca pacientul să fi avut interese diferite în trecut, dar cum pot fi acestea relevante pentru deciziile actuale, care pot afecta doar prezentul și viitorul, dar nu și trecutul? Această abordare poate accepta ca fiind nefericit faptul că interesele anterioare ale pacientului au fost lăsate neîmplinite, dar insistă asupra faptului că acest fapt nefericit nu poate fi remediat și că nu este de folos în alimentație pentru a trece din cauza intereselor în procesul de luare a deciziilor actuale (Dresser 1986).

Un avocat al viziunii de prag, cum ar fi Dworkin, va sublinia două puncte ca răspuns:

În primul rând, interesele din trecut pot fi adesea satisfăcute în prezent. Dworkin face distincția între ceea ce el numește interese „experiențiale” și „critice” (Dworkin 1993, 201-08). Interesele experimentale sunt, aproximativ, interesele de a avea experiențe dorite, cum ar fi plăcerea (și evitarea experiențelor nedorite, cum ar fi plictiseala). Aceste interese sunt într-adevăr legate de prezent: nu are rost să încercați să satisfaceți interesul experiențial al trecutului într-o bucurie specifică (de exemplu, în a juca cu păpușile), dacă unul în prezent nu are nicio speranță de a se bucura în continuare de ceea ce a folosit să te bucuri în trecut. În schimb, interesele critice nu sunt legate de experiența satisfacției lor; acestea sunt interese de a avea ceea ce valorile sau grija de a deveni o realitate, cum ar fi un părinte”interesul pentru succesul și prosperitatea copilului său sau interesul marinarului de a-și păstra frumoasa barcă de lemn. Potrivit lui Dworkin, astfel de interese pot fi satisfăcute în mod semnificativ, chiar dacă aparțin în trecut: de exemplu, chiar și după ce marinarul moare, are sens să păstreze barca de care a avut grijă și să o facă de dragul său. În mod similar, potrivit lui Dworkin, are sens să satisfacem interesele critice ale unei persoane anterior competente, precum interesul de a evita indignarea demenței, de dragul ei, chiar dacă a încetat să înțeleagă acele interese critice acum.are sens să păstrezi barca de care avea grijă și să facă acest lucru de dragul său. În mod similar, potrivit lui Dworkin, are sens să satisfacem interesele critice ale unei persoane anterior competente, precum interesul de a evita indignarea demenței, de dragul ei, chiar dacă a încetat să înțeleagă acele interese critice acum.are sens să păstrezi barca de care avea grijă și să facă acest lucru de dragul său. În mod similar, potrivit lui Dworkin, are sens să satisfacem interesele critice ale unei persoane anterior competente, precum interesul de a evita indignarea demenței, de dragul ei, chiar dacă a încetat să înțeleagă acele interese critice acum.

În al doilea rând, dintr-un punct de vedere precum cel al lui Dworkin, interesele critice din trecut ale unui individ care anterior posedase capacitatea de autonomie sunt, într-un sens crucial, încă interesele ei în prezent, chiar dacă nu mai poate să se intereseze pentru ele. Acesta este un element esențial al afirmației potrivit căreia sinele autonom anterior al pacientului are autoritate asupra sinelui său neautonom. Gândul este acesta. Pentru orice persoană, interesele pe care le-a definit autonom pentru ea însăși sunt cele mai importante interese ale ei. Și acest lucru este chiar și pentru un individ care și-a pierdut capacitatea de autonomie sau de persoana ei: atât timp cât individul supraviețuiește pierderii ca numeric aceeași entitate, interesele ei provenind din autonomie (sau subsetul acestora care poate fi încă satisfăcut) rămân interesele ei cele mai importante, chiar dacă nu le poate răspunde acum,și sunt, în acest sens, „trecut”. Astfel, Dworkin oferă o rațiune puternică de ce satisfacerea intereselor „trecute” poate încă să conteze și contează foarte profund în prezent.

3.3 Provocarea II: Exercitarea voinței ca punct de autonomie

Versiunile pragului de vedere care consideră capacitatea de autonomie ca pragul relevant poate fi contestat de abordări care atrag cerințele capacității de autonomie ca fiind atât de minime încât orice individ capabil să genereze interese independente în statul său deteriorat contează ca fiind autonom. Pe astfel de abordări, conflictele dintre interesele anterioare întemeiate în autonomie și interesele ulterioare care nu mai sunt întemeiate devin imposibile, iar revendicarea de autoritate a sinelui autonom anterior asupra actualului sine non-autonom își pierde mușcătura: pragul autonomiei este atât de scăzut cât să înceteze marcarea oricărei diferențe contestabile de autoritate. Răspunsul lui Seana Shiffrin la Dworkin poate fi interpretat ca o perspectivă de acest fel (Shiffrin 2004). Shiffrin consideră un punct cheie al autonomiei în capacitatea de a-și exercita propria voință:capacitatea de a controla experiențele cuiva prin adoptarea propriei alegeri. Shiffrin subliniază că, atât timp cât un individ are această capacitate, exercițiul său solicită protecție, iar aceasta este o parte crucială a ceea ce protejăm atunci când respectăm autonomia. Pe această imagine, atâta timp cât un individ este capabil să ia alegeri, să aibă preferințe, să prezinte o voință etc., există o justificare pentru a răspunde intereselor sale curente și, astfel, interesele sale actuale au autoritatea de a trece peste interesele expuse în trecut.prezintă o voință etc., există o justificare pentru a răspunde intereselor sale curente și, prin urmare, interesele sale actuale au autoritatea de a trece peste interesele expuse în trecut.prezintă o voință etc., există o justificare pentru a răspunde intereselor sale curente și, prin urmare, interesele sale actuale au autoritatea de a trece peste interesele expuse în trecut.

Susținătorul viziunii de prag poate, ca răspuns, să recunoască importanța capacității de a controla experiența cuiva prin acte de voință, dar totuși insistă că o capacitate mai puternică de autonomie - de exemplu, o capacitate care implică exprimarea valorilor și nu doar simple preferințe - are importanța morală a unei ordini cu totul diferite. Această diferență poate susține apoi poziția potrivit căreia, în cazurile de conflicte între un eu anterior capabil de o autonomie atât de robustă și un sine curent doar capabil de exerciții de voință, sinele anterior păstrează autoritatea și interesele ei trebuie să fie luate în considerare.

3.4 Provocarea III: Pierderea identității personale

Conform părerilor de prag, sinele anterior are autoritatea de a determina interesele generale ale pacientului, deoarece eul actual a pierdut abilități cruciale care i-ar permite să-și întemeieze interesele generale. Această imagine presupune că eul anterior și cel actual sunt etape în viața unei singure entități, astfel încât, în ciuda vorbirii de interese locale asociate cu fiecare etapă de viață, există o continuitate de interes între cele două. Dar aceasta este o presupunere foarte substanțială și a fost contestată prin apelul la o relatare influențială a metafizicii identității personale de-a lungul timpului, relatarea de continuitate psihologică. Aproape, ideea este că, în urma unei transformări drastice a psihologiei, cum este boala Alzheimer, nu supraviețuim la fel de numeric același individ,deci orice interese ale predecesorului său în corpul său nu sunt o bază adecvată pentru deciziile în numele noului individ care a apărut după transformare (Dresser 1986). Lipsa identității dintre eul anterior și actualul subcotează autoritatea primului asupra celui din urmă.

Această abordare funcționează cel mai bine în cazurile în care putem presupune că noua entitate care apare după transformarea psihologică este încă o persoană: interesele sinelui anterior nu pot dicta modul în care eul actual trebuie tratat, deoarece ar fi o încălcare clară a drepturile persoanelor de a permite unei persoane să uzurpeze treburile alteia. (Unii se pot îndoia dacă pierderea identității numerice fără pierderea persoanei este chiar posibilă în cazuri reale de demență sau leziuni ale creierului, dar punctul teoretic încă mai rămâne.) Ce este, însă, dacă deteriorarea psihologică este într-adevăr suficient de severă pentru a dezbrăca entitatea rezultantă a capacităților unei persoane?

Unii ar putea vedea pierderea personalității ca un semn deosebit de clar al unei schimbări în identitatea numerică: dacă eul actual nu este chiar o persoană, cu siguranță eul actual nu poate fi aceeași persoană ca sinele anterior. Cu toate acestea, după cum a subliniat David DeGrazia, această linie de raționament se bazează pe o presupunere nedeterminată (și controversată) că suntem în esență persoane (DeGrazia 1999). Căci dacă nu suntem în esență persoane - ci, mai degrabă, de exemplu, minți conștiente de alt tip, mai puțin complexe - un individ poate foarte bine să piardă proprietățile unei persoane fără nici o amenințare la supraviețuirea sa numerică.

Cu toate acestea, chiar dacă nu suntem în esență persoane, din punct de vedere psihologic al identității noastre, suntem definiți în esență de proprietățile noastre psihologice. Dacă aceste proprietăți se schimbă destul de drastic, bătrânul individ încetează să mai existe și un individ nou devine în existență. Iar transformarea unei persoane într-un nepersonaj pare a fi o transformare psihologică drastică. Astfel, chiar dacă DeGrazia are dreptate că pierderea identității numerice nu rezultă automat din pierderea personalității, este cu siguranță posibil, și poate chiar probabil, din punctul de vedere psihologic al identității noastre, că o transformare a unei persoane într-un neperson ar implica o modificare psihologică atât de profundă încât să rezulte într-o ființă numeric nouă. Cum ar trebui să adjudecăm conflictele dintre persoana anterioară și persoana actuală în astfel de cazuri?

Dintr-o perspectivă, dacă o persoană se transformă într-un individ nou în etapele ulterioare ale demenței, aceasta în sine subcutează autoritatea persoanei anterioare asupra succesorului său, indiferent dacă succesorul este sau nu. La urma urmei, de ce un individ cu totul altul ar trebui să dicteze cum trebuie tratat eul actual? Cu toate acestea, mai multe poziții nuanțate pot fi găsite și în literatură. Buchanan și Brock (1990) consideră autoritatea sinelui anterior în cazurile de pierdere a identității numerice ca fiind crucial în funcție de dacă actualul sine este încă o persoană. Aceștia acceptă că, dacă eul actual este o persoană, ar fi o încălcare a drepturilor ei ca persoană, care să permită unei alte persoane să-și comunice treburile. Cu toate acestea, dacă eul actual nu mai este o persoană, îi lipsește aceleași drepturi. Și, așa cum o văd Buchanan și Brock,sinele anterior are „ceva ca un drept de proprietate… pentru a determina ce se întâmplă cu [succesorul său] nepersonal” (166). Adică, dacă cineva încetează să existe prin transformarea într-un neperson, se păstrează un drept cvasi-proprietar de a controla persoana care rezultă, probabil în același mod în care, atunci când nu încetează să existe prin transformarea într-un cadavru, -dreptul de proprietate de a controla cadavrul rezultat. Prin urmare, pe această abordare, chiar dacă eul anterior și actual sunt persoane distincte, sinele anterior are autoritatea de a determina ce se întâmplă cu sinele actual, atât timp cât eul actual a fost dezbrăcat de personalitate. În acest fel, ideea unui prag de capacitate dincolo de care eul anterior dobândește autoritatea de a dicta treburile actuale de sine este înviată,în ciuda presupunerii că sinele anterior și actual nu sunt același individ. Dar, de această dată, baza autorității este diferită: nu se bazează pe continuitatea intereselor generale între cele două persoane, ci mai degrabă în dreptul cvasi-proprietății anterioare. De remarcat, însă, că afirmația potrivit căreia drepturile cvasi-proprietăților s-ar putea extinde la drepturile asupra succesorilor care sunt totuși ființe conștiente este controversată și necesită apărare suplimentară.

3.5 Provocarea IV: Sevrajul preocupărilor prudențiale

Este posibil să se păstreze ideea intuitivă că slăbiciunea conexiunilor psihologice dintre cei doi se subminează autoritatea sinelui anterior asupra sinelui actual, fără a accepta părerea metafizică că eul anterior și actual sunt entități numeric distincte. Să presupunem că susținem că chiar și cea mai drastică deteriorare mentală nu este echivalentă cu moartea - același individ persistă prin ravagiile bolii Alzheimer. Putem încă să punem la îndoială continuitatea interesului dintre sinele anterior și cel actual, examinând îngrijorarea pe care sinele anterior și actualul ar avea în mod corespunzător unul pentru celălalt (McMahan 2002).

De obicei, fiecare dintre noi are un tip de îngrijorare foarte unic pentru propriul nostru trecut și viitor: contează pentru tine, într-un mod cu totul special, ce se întâmplă cu tine, ce experiențe treci, cum acționezi etc., acum, în viitor și în trecut. Numiți această specie specială de îngrijorare prudențială. În mod normal, presupunem că preocuparea prudențială urmărește strict identitatea personală: unul are preocupare numai pentru sine și unul este mereu preocupat de sine în acest fel. În schimb, Jeff McMahan a susținut că (cel puțin în limitele identității numerice), îngrijorarea prudențială ar trebui să urmărească și gradul de legături psihologice: preocuparea prudențială a două persoane în diferite etape ale vieții, unul pentru celălalt ar trebui să slăbească proporțional cu slăbiciunea conexiunii psihologice dintre ei (McMahan 2002, 69-82). În contextul transformărilor psihologice severe cauzate de o boală precum Alzheimer, aceasta înseamnă că nivelul adecvat de îngrijorare prudențială a sinelui anterior și actual pentru unul pentru celălalt ar fi destul de ușor. Cele două persoane nu sunt legate de un interes prudențial suficient de puternic și astfel interesele anterioare ale persoanei, oricât de importante ar fi, nu se transferă ca interese deosebit de importante ale eului ei actual deconectat psihologic. Orice conflicte potențiale dintre interesele celor doi sunt acum similare cu conflictele dintre două entități cu interese cu totul independente. Cele două persoane nu sunt legate de un interes prudențial suficient de puternic și astfel interesele anterioare ale persoanei, oricât de importante ar fi, nu se transferă ca interese deosebit de importante ale eului ei actual deconectat psihologic. Orice conflicte potențiale dintre interesele celor doi sunt acum similare cu conflictele dintre două entități cu interese cu totul independente. Cele două persoane nu sunt legate de un interes prudențial suficient de puternic și astfel interesele anterioare ale persoanei, oricât de importante ar fi, nu se transferă ca interese deosebit de importante ale eului ei actual deconectat psihologic. Orice conflicte potențiale dintre interesele celor doi sunt acum similare cu conflictele dintre două entități cu interese cu totul independente.

David DeGrazia a încercat să contracareze această imagine sugerând că, în plus față de factorii discutați de McMahan, gradul adecvat de precoce al preocupării prudențiale pentru sinele actual poate fi stimulat de auto-narațiunea formată în mod autonom de sine mai devreme: dacă eul anterior Identificat cu eul actual, în sensul de a vedea eul actual ca o adevărată etapă în povestirea complexă care se desfășoară din viața ei, este justificată o preocupare puternică (DeGrazia 2005, 196). În mod ciudat, această părere face ca nivelul rațional al preocupării prudențiale pentru viitor să fie parțial o alegere a sinelui anterior. Cu toate acestea, spre deosebire de preocupările noastre obișnuite pentru planuri, proiecte specifice, alte persoane etc., care depinde de noi, îngrijorarea prudențială este o cerință de raționalitate și nu ar trebui să fie o alegere. La fel cum nu putem avea în mod rațional preocuparea prudențială pentru altcineva pur și simplu pentru că se întâmplă să încorporăm (poate delirant) viața lor în narațiunea noastră de sine, în mod similar, dacă nu avem altfel garanția de a avea preocuparea prudențială pentru propriul nostru viitor viitor. aceasta doar în virtutea modului în care ne întîmplăm să ne construim auto-narațiunea.

Reveniți apoi la poza lui McMahan. Dacă interesele sinelui anterior și actual sunt într-adevăr înstrăinate și independente prudențial, cum ar trebui să rezolvăm conflictele dintre ele?

Atunci când eul actual este încă o persoană, drepturile ei ca persoană solicită să îi permită intereselor să-și controleze tratamentul și să lase să intervină interesele anterioare; orice slăbiciune în legătura prudențială a sinelui actual cu sinele anterior nu face decât să consolideze această poziție. Dar cum ar trebui să echilibrăm interesele celor doi înstrăinați prudențial atunci când sinele actual nu este o persoană?

McMahan însuși sugerează că, într-un conflict între o persoană anterioară și o persoană care nu-i aparține în prezent, interesele persoanei anterioare ar trebui să trâmbițeze (McMahan 2002, 502-03). El subliniază că eul anterior este un „sine superior”, „rațional și autonom” și că interesele ei sunt asociate cu partea dominantă, mai substanțială și mai lungă a vieții, integrată - prin conexiuni prudențiale puternice în diferitele sale etape - într-una segment de viață unificat. Dar o parte din raționamentul lui McMahan este și faptul că interesele actualei persoane nu sunt, ca tipuri de interese, nu foarte substanțiale. Aici McMahan se bazează pe specificul exemplului de conflict pe care se întâmplă să îl analizeze (o versiune a exemplului „preferința de a muri” pe care am văzut-o mai devreme),împreună cu o afirmație controversată potrivit căreia un pacient sever dement nu ar avea un interes puternic de a continua să trăiască.

În timp ce McMahan poate avea dreptate că interesele puternice ale unei persoane anterioare trâmbesc interesele relativ banale ale unei persoane care nu sunt persoane actuale, răspunsul său acoperă doar un set de conflicte posibile între sinele anterior și actualul. Este mult mai dificil să arbitrezi între cei doi atunci când interesele actualei persoane sunt, de asemenea, substanțiale. Am susținut (Jaworska nepublicată) că, atunci când interesele persoanei anterioare sunt relativ minore, interesele substanțiale ale persoanei actuale ar trebui să se dea peste cap. Astfel, de exemplu, dacă sinele anterior nu avea decât o preferință relativ slabă de a muri - să zicem că pur și simplu nu voia să complice în continuare relațiile cu membrii familiei pentru care s-a întâmplat să nu le pese atât de mult - interesul substanțial al eului actual pentru a continua să trăiască ar trebui să prevaleze. Mai controversat,Am susținut, de asemenea, că interesele extrem de vitale ale actualei persoane nu ar trebui să renunțe chiar la anumite interese non-banale, destul de grave ale persoanei anterioare. Astfel, în versiunea standard a scenariului „preferința de a muri”, ceea ce este în joc pentru sinele anterior este un interes destul de serios pentru menținerea integrității narativului ei de viață. Totuși, acest interes nu atinge nivelul de vitalitate ridicat, deoarece există doar atât de multe daune pe care o perioadă de senilitate la sfârșitul vieții o poate face unei povești de viață altfel reușite. În schimb, interesul actual al sinelui în ceea ce privește supraviețuirea ei este mult mai vital. Este, de asemenea, spre deosebire de interesul de sine anterior, un interes activ - un subiect continuu de interese are motive de a fi puternic prudențial investit în el. Acești factori au combinat împrumutul, în acest scenariu,prioritate pentru interesul sinelui actual.

Bibliografie

• Brock, D., 1995, „Moartea și moartea: Eutanasia și susținerea vieții: probleme etice”, în Encyclopedia of Bioethics (Volumul 1), W. Reich (ed.), New York: Simon și Schuster, a ^doua ediție, pp. 563-72.
• Buchanan, AE și Brock, DW, 1990, Decizia pentru alții: Etica luării deciziilor surogat, Cambridge: Cambridge University Press.
• Cantor, N., 2005, „The Bane of Surrogate Making Making: Defining the Best Interes of People Never Competent”, The Journal of Legal Medicine, 26 (2): 155-205.
• DeGrazia, D., 1999, „Advance Directives, Dementia and‘ the Someone Else Problem ’”, Bioetica, 13 (5): 373-91.
• DeGrazia, D., 2005, Identitatea umană și bioetică, Cambridge: Cambridge University Press.
• Dresser, R., 1986, „Viață, moarte și pacienți incompetenți: infirmități conceptuale și valori ascunse în lege”, Arizona Law Review, 28 (3): 373-405.
• Dworkin, R., 1993, Dominionul vieții: un argument despre avort, eutanasie și libertate individuală, New York: Knopf.
• Jaworska, A., 1999, „Respectarea marjelor agenției: pacienții Alzheimer și capacitatea de valoare”, Filozofie și afaceri publice, 28 (2): 105-138.
• Jaworska, A., nepublicat, „Persoanele dispărute și autoritatea fostului sine: Dilemele în boala Alzheimer”.
• McMahan, J., 2002, The Ethics of Killing: Problems at the Margins of Life, Oxford: Oxford University Press.
• Schapiro, T., 1999, „Ce este un copil?” Etică, 109 (4): 715-738.
• Shiffrin, SV, 2004, „Directive avansate, beneficii și demența permanentă”. în Dworkin și His Critics with Replies de Dworkin, J. Burley (ed.), Oxford: Blackwell, p. 195-217.

Alte resurse de internet

• Directiva privind avansul pentru probe, Academia Americană a Medicilor de Familie
• Lucrări privind directivele avansate, în philpapers.org.